Communication d`un N° de compte pour un enfant

Collez ici une vignette d’identification
de l’enfant
Communication d’un
N° de compte pour un enfant
Je soussigné(e) (en lettres capitales – NOMS DES 2 PARENTS OU TUTEUR(S)) :
NOM : ……………………………………..….…...............… PRÉNOM : ……..........……………………………..…………….
Rue …………………………………………….........……………………………………………. N° …......…… Bte …..........…
Code postal ………………......................…. Localité ………………………………………….....……………………………..
N° de téléphone ou GSM : ………………..........................……………………………………………………………………...
NOM : ……………………………………..….…...............… PRÉNOM : ……..........……………………………..…………….
Rue …………………………………………….........……………………………………………. N° …......…… Bte …..........…
Code postal ………………......................…. Localité ………………………………………….....……………………………..
N° de téléphone ou GSM : ………………..........................……………………………………………………………………...
Désirons, jusqu’à révocation de notre part, les prestations de soins de santé et les avantages complémentaires de l’enfant soient versés sur le compte financier ci-après :
BE
Ouvert au nom de: NOM : ……………………………………..….…...............… PRÉNOM : ……..........……………………………..…………….
Rue …………………………………………….........……………………………………………. N° …......…… Bte …..........…
Code postal ………………......................…. Localité ………………………………………….....……………………………..
N° de téléphone ou GSM : ………………..........................……………………………………………………………………...
Merci de joindre une copie des cartes d’identité,
sans quoi le changement de compte ne sera pas effectif.
Si vous êtes tuteur(s), veuillez joindre une copie de jugement ou preuve
Fait à .................................................
Signature des 2 parents ( ou tuteur(s) ) :
La mention « lu et approuvé » doit précéder les signatures.
Le .....................................................
Solidaris Mutualité Brabant wallon • Chaussée de Mons, 228 - 1480 Tubize • O.A. 305
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Agréée en qualité d’agent d’assurances par l’OCM sous le numéro 3002