kottage gp inscriptions

Bulletin d’inscription
A remplir en majuscules et lisiblement et à renvoyer par fax (087/44.57.57°
ou par mail ([email protected])
Pilote 1
Pilote 2
Nom : ……………………………………… Nom : ………………………………………
Prénom : …………………………………..
Prénom : …………………………………..
Date de naissance : …../…./19
Date de naissance : …../…./19
Adresse :……………………………………. Adresse :…………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
Nr : …………………. Bte :……………… Nr : …………………. Bte :………………
Code Postal : ……………………………… Code Postal : ………………………………
Ville : ……………………………………
Ville : ………………………………………
Pays : ……………………………………… Pays : ………………………………………
Téléphone : ……………………………….. Téléphone : ………………………………..
Téléfax : …………………………………… Téléfax : ……………………………………
E-Mail : ……………………………………
E-Mail : ……………………………………
TEAM Name : …………………………………………………………………………………
Quad
SSV
Marque :…………… Modèle :………….. .. Cylindrée :…………. Cat :……
Frais d’inscription par équipe
200,00 €
Nous payons au compte BE36 7320 2886 0581 en mentionnant le nom du
Team, une fois l’engagement confirmé.
Nous avons pris connaissance du règlement et nous l’acceptons dans
toutes ses conditions.
Fait à ………………… (ville), …………………..(pays), le ..../ …./201..
Signature obligatoire des pilotes :
Pilote 1
Copilote