27, rue de l`hôpital 6060 GILLY

Catégorie Paramédicale - Département Gilly
Demande d’inscription 2012-2013
Cette demande d’inscription ne devient définitive qu’après analyse par nos soins
de votre dossier complet et paiement des frais de scolarité (cfr doc spécifique).
Inscription sollicitée en
Bachelier en soins infirmiers :
1ère
2ème
3ème
Sage-femme :
1ère
2ème
3ème
Technologue en imagerie médicale :
1ère
2ème
3ème
ème
4
année de spécialisation :

SIAMU
Etalement en 2 ans :
En qualité d’étudiante
4ème
Oncologie
oui
non
Externe
Interne
FICHE SIGNALÉTIQUE (Ecrire en Capitales d’Imprimerie)
Nom :
Prénom :
+ initiales des autres prénoms
Date de naissance :
Lieu de naissance :……………………………………
Etat civil
:
Sexe :
Nationalité :
…….…………………………………
Masculin
Pays :…………………………………………………..
 Nom du conjoint : …………………………………..
Féminin
……………………………………………………………………..
DOMICILE LÉGAL
Rue et n° : ………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………………… Localité : ……………….……………………………………………………..
Pays
: ……………………… Tél. : ………………….. GSM étudiant : ………………………………………
RÉSIDENCE EN BELGIQUE DURANT LES ÉTUDES (KOT) (à communiquer obligatoirement)
Rue et n° : ………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………………… Localité :…………….…………………………………………………………..
Pays
: ……………………… Tél. : …………………… GSM belge étudiant(*): ……………………………
(*) Les étudiants doivent avoir obligatoirement un numéro de GSM belge pour leurs études
Véhicule : OUI – NON N° plaque : … … … … … … … Marque : …………………… Couleur : ………………
Adresse e-mail : ……………………………………………………………………………………..............................
Particularités administratives : cocher la ou les cases qui vous concernent.
Revenu d’intégration sociale
Chômeur indemnisé (C93)
Demandeur d’asile
Réfugié
Plus de 2 années effectuées dans
l’enseignement supérieur
DIPLÔME DE L’ENSEIGNEMENT SECONDAIRE
□ Etudes secondaires effectuées en Belgique : Certificat Enseignement Secondaire Supérieur
soit
général
technique de transition
technique de qualification
professionnel
Jury d’Etat A1
□ Etudes secondaires effectuées à l’étranger : Baccalauréat
Préciser le type (scientifique, technologique…)
…………………………………………………………………...
Date d’obtention du diplôme d’études secondaires : ………………………………………………………………….
Nom précis de l’école : ………………………………………………………………..…………………………………..
 Académie (pour les français) : .…...……………………………………………………………………………….
Localité : ……………………………………………………. Pays : …………………………………………………..
□ Equivalence au Certificat Enseignement Secondaire Supérieur belge :
obtenue :
oui - non
introduite :
oui - non
Si oui, date de l’introduction : …………………................................
PARCOURS ANTÉRIEUR
Indiquez TOUT ce que vous avez fait APRES l’obtention de votre diplôme de l’enseignement secondaire
supérieur (ou BAC), Complétez par année académique (ex : 2007-2008).
Année
académique
Activité (travail, études, chômage…)
(Si études, indiquez année et section)
…… - ……
CESS ou BACCALAUREAT
Lieu de l’activité
(Préciser université, Ens.
supérieur, ville …)
Si études
E = Echec
R = Réussite
…… - ……
…… - ……
…… - ……
…… - ……
…… - ……
…… - ……
…… - ……
…… - ……
PERSONNE DE RÉFÉRENCE
Père
Mère
Conjoint
Autre : ……………………………….....
Nom - Prénom : ……………………………………………………… Profession : ……………………………......
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….....
 privé : ………………………  professionnel : ……………………… GSM : …………………………………
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions auxquelles je dois répondre pour que
ma demande d’inscription soit recevable et je m’engage à m’acquitter des frais de scolarité
pour la rentrée scolaire, comme précisé dans les documents qui m’ont été remis.
Date : …………………….
Signature de l’étudiant:
Signature du Secrétariat :