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DEMANDE D`OUVERTURE DE TRANCHEE
GRAND-DUCHE DE LUXEMBOURG ADMINISTRATION COMMUNALE DE KAYL Service Technique BP 56 L-3601 Kayl tél.: (00352) 56 66 66 -341/-343 fax: 56 33 23 [email protected] DEMANDE D’OUVERTURE DE TRANCHEE Propriétaire : Nom, Prénom : ___________________________________________________ N°, rue : ___________________________________________________ CP, Localité : ___________________________________________________ Tél : _____________________ GSM : ______________________ e-mail : ___________________________________________________ Matricule : ___________________________________________________ Entrepreneur : Nom ___________________________________________________ Responsable chantier : ___________________________________________________ N°, rue : ___________________________________________________ CP, Localité : ___________________________________________________ Tél : _____________________ GSM : ______________________ e-mail : ___________________________________________________ Autorisation de commerce : ___________________________________________________ Situation de l’objet : N°, rue : ___________________________________________________ CP, Localité : ___________________________________________________ Le soussigné propriétaire a l’honneur de solliciter une autorisation pour ouvrir une tranchée : □ □ □ □ □ □ travaux travaux travaux travaux travaux travaux à la canalisation au gaz naturel à l’eau potable à la CREOS au téléphone à l’antenne □ □ □ □ □ nouveau raccordement suppression raccordement déplacement raccordement transformation raccordement raccordement temporaire Dans l’espoir que la présente demande trouve votre accueil favorable, je vous prie d’agréer, Monsieur le Bourgmestre, l’expression de ma parfaite considération. Date : ___________________________ Date : ___________________________ Signature propriétaire : ___________________ Signature entreprise : ___________________ 2015/11/11
