handball club albigeois handball club albigeois dossier d

HANDBALL CLUB ALBIGEOIS
HANDBALL CLUB ALBIGEOIS
Saison 2013/2014
Saison 2013/2014
283 avenue Colonel Teyssier - 81000 ALBI - www.hbcalbi.fr
283 avenue Colonel Teyssier - 81000 ALBI - www.hbcalbi.fr
DOSSIER D’INSCRIPTION
Cette fiche doit être complétée par toute personne demandant une licence au sein du HandBall Club Albigeois
INFORMATIONS MÉDICALES
Nous vous remercions de compléter l’ensemble de ce dossier, d’ajouter les pièces demandées en fonction de votre situation et de le déposer dans la boite au lettre du club ou bien l’envoyer par la poste à l’adresse ci-dessus. Si les entraînements ont repris, vous pouvez le
remettre à votre entraineur.
Nous demandons également aux licenciés majeurs de fournir les coordonnées d’une ou deux personnes à contacter en cas d’urgence.
Renouvellement
Traitement en cours
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Antécédents médicaux
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Allergies (alimentaire, médicamenteuse, autre)
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
Sécurité sociale
Numéro d’immatriculation : ………………………………...
Médecin traitant
NOM, Prénom : ………………………………………………
Adresse : ……………………...………………………………
Téléphone : ……………………...…………………………...
Je soussigné(e) (Nom, Prénom), ….……………………………………………………………………………………………………..
Représentant(e) légal(e) de (2)



J’autorise le responsable de l’association, du Comité ou
de la FFHB (1) :
 à prendre toutes mesures utiles et notamment à demander son admission en établissement de soins. (1)
 à reprendre l’enfant à sa sortie, uniquement en cas
d’indisponibilité absolue des parents ou du représentant légal du mineur. (1)
Donne mon accord à la diffusion de représentations photographiques sur lesquelles figure mon enfant, sur tous supports
(Internet, vidéo, presse, photos, etc.). (1), (3)
Autorisations CNIL(1), (4).
Pour les mineurs:
 J’autorise les entraîneurs et les dirigeants du HBCA à transporter mon enfant dans leur véhicule personnel ainsi que dans
tous les véhicules de transport collectif, dans le cadre de la
pratique du handball (entraînements et tournois) ou activités
organisées par le club. (1)
Mutation à après le 15/07/2013
Dossier de demande d’adhésion complété (le certificat médical soit obligatoirement être établi sur le ce document)

2 photos d’identité

Règlement du prix de la licence
Photocopie de la carte d’identité ou du passeport du licencié (valide et recto/verso)

Dossier de demande de mutation

Autorisation du représentant légal (pour les mineurs)

Attestation nouveau domicile

Attestation nouvel employeur , inscription pôle emploi , mutation professionnelle ou certificat de scolarité

Certificat de l’employeur quitté ou de l’établissement quitté

Lettre de non opposition de mutation (à demander à votre ancien club)
INFORMATIONS GÉNÉRALES
Le licencié
Nom : …………………………………………………….
Prénom : ………………………………. ………………..
Sexe :  Masculin  Féminin
Date de naissance : …… / …… / ……...
Inscription pour cette saison en catégorie (1) :
-9 -11 -13
En cas d’accident :
 J’autorise tout examen ou intervention chirurgicale qui
serait nécessaire. (1)
Mutation


Recommandations / Observations
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
AUTORISATIONS
Création
-15 -18
Sénior
Loisir
Dirigeant
Coordonnées du licencié
Adresse :…………………………………………………………….
..……………………………………………………………………..
Code Postal : ………… Ville : …………………………………….
Téléphone fixe : …………………………………………………….
Téléphone portable :………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………………….
 Je souhaite recevoir les informations du club à cette adresse
Situation du licencié
 Je souhaite recevoir les informations des partenaire du club
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Entreprise / Structure / Etablissement :……………………………………………………………………………………………………..
…………………………...………………………………………………………….…………………………...……………………………
Autre sport pour lequel vous disposez d’une licence : …………………………...………………………………………………………….
…………………………...………………………………………………………….…………………………...……………………………
Représentants légaux ou personnes à contacter en cas d’urgence
Nom : ………………….. Prénom : …………………………….
Qualité par rapport au licencié:…………………………………..
Adresse :……………………………………………………...……
Code Postal : …………
Ville : ………………………………
Téléphone fixe : ……………………………………
Téléphone portable :…………………………………………………………….
E-mail : ………………………………………………………………………...
 Je souhaite recevoir les informations du club à cette adresse
 Je souhaite recevoir les informations des partenaire du club
Fait à ………………….…, le …………
(1)
Signature du licencié ou du représentant
légal pour les mineur
: Cocher la case si l’autorisation est donnée ; (2) : Rayer les informations inutiles ; (3) : En cas de refus, l’enfant devra se signaler au photographe et sortir du champ de
(4)
prise de vue ; : Les informations recueillies feront l’objet d’un traitement informatique destiné au suivi des membres affiliés à Fédération et à la gestion des licences. A
ce titre, le site a fait l’objet d’une déclaration réglementaire à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL). Si vous choisissez NON, les informations ne
pourront être utilisées à des fins commerciales, associatives ou humanitaires.
Profession :……………………………..Structure / Etablissement :………………………………………………………………………...
Nom : ………………….. Prénom : …………………………….
Qualité par rapport au licencié:…………………………………..
Adresse :……………………………………………………...……
Code Postal : …………
Ville : ………………………………
Téléphone fixe : ……………………………………
Téléphone portable :…………………………………………………………….
E-mail : ………………………………………………………………………...
 Je souhaite recevoir les informations du club à cette adresse
 Je souhaite recevoir les informations des partenaire du club
Profession :……………………………..Structure / Etablissement :………………………………………………………………………...
(1)
: Rayer les informations inutiles