Fiche d`inscription Roland Garros 28 Mai 2014 Date du déplacement

Fiche d’inscription Roland Garros 28 Mai 2014
Date du déplacement : 28 Mai 2014
Heure de départ approximative : 4h45
Heure de retour approximative : 1h00
Prix : 68 € (place + transport)
Nom : ………………………………………………………………...
Prénom :……………….......................................................................
Téléphone :…………………………………………………………...
Accompagnateur (si mineur) :……………………………………….
Mail :………………............................................................................
Personne(s) avec qui je souhaite être pour assister aux matchs (groupe de
2, 3 ou 4 personnes) :
……………………………………………………….
………………………….............................................
……………………………………………………….
Date : …………..
Signature
(représentant légal si
mineur)
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), Madame, Monsieur
…………………………………………………………………………......
Père, Mère, Tuteur légal de l’enfant (nom, prénom)
…………………………………………………………………………......
Date de naissance de l’enfant
……………………………………………………………………………..
Adresse
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Téléphone (domicile, portable
……………………………………………………………………………..
Autorise mon enfant à participer à la sortie du Mercredi 28
Mai 2014 organisée par le Tennis Club de Sautron :
Autorise les organisateurs à prendre, si besoin est, toute
mesure
(traitements
médicaux,
hospitalisation,
interventions
chirurgicales) rendues nécessaire par l’état de santé de mon enfant et
m’engage dans ce cas à rembourser les frais pouvant en résulter,
Autorise, le cas échéant, mon enfant, dans le cadre de cette
activité, à être filmé et/ou photographié.
Fait à ……………. Le ………………………. :
Signature