HANDBALL CLUB DURTAL
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HANDBALL CLUB DURTAL
MODALITES D’INSCRIPTION SAISON 2016-2017 Permanences inscriptions : Tarifs : PERIODE D'INSCRIPTION TAUX BONUS/MALUS (uniquement pour les renouvellements de licences) Né(e) entre 2009 et 2011 Né(e) entre 1999 et 2008 Né(e) en 1998 et avant Loisir - Né(e) en 1998 et avant Renouvelle ment du 11 juin au 5 juillet Renouvellement du 6 juillet au 31 Renouvellement er aout Du 1 et tarifs septembre nouveaux au 31 mai licenciés Bonus Base Malus 50 € 84 € 111 € 71 € 62 € 105 € 138 € 88 € 77 € 131 € 172 € 110 € Pour une même famille, à partir de la seconde licence, réduction de 5€ par licence Dépôt des dossiers Complets Vendredi 17 juin, 24 juin et 1er juillet de 18H30 à 20H00 Salle Camille Claudel Ou retournés aux adresses suivantes : Séverine PENOT 5, rue Auguste Rodin 49430 DURTAL Lucie CHAPON 13, rue du Général Oudri 49430 DURTAL Pour plus de renseignements, contactez l’un des membres du bureau suivants Pièces à fournir : Formulaire d’inscription Certificat médical FFHB Dossier autorisations et bénévolat, complété et signé Règlement financier du montant de la licence (possible en plusieurs chèques) Pièces A scanner pour insérer via le formulaire reçu par mail (après inscription papier) Présidente : Lucie CHAPON : [email protected] – 06 21 75 70 32 Vice Présidente : Claudie CARRE [email protected] – 06 10 55 38 59 Secrétaire : Séverine PENOT [email protected] – 06 30 37 65 00 Secrétaire adjointe : Stéphanie RENAUDIN : [email protected] – 06 01 95 03 45 Trésorier(e) (resp. com. compta) : Stéphanie DAVID : [email protected] – 07 50 96 99 75 Certificat Médical FFHB Photo identité Carte Nationale Identité (ou extrait livret de famille) du licencié + justificatif identité du parent ou représentant légal pour les mineurs Autorisation parentale de contrôle anti-dopage (pour les mineurs) Si besoin, Les documents d’inscription sont téléchargeables sur le site : www.handball-durtal.fr SAISON 2016-2017 SAISON 2016-2017 FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS DU LICENCIÉ Nom : ……………………………………Prénom…………………………………………. Date et lieu de naissance :……………………………………………………………….. Adresse :…………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… Code postal : ……………….Ville : ……………………………………………………..... Tél domicile : ………………………….Tél travail : …………………………………….. Tél portable joueur (se) : ………………….……………………………………………… (Pour les mineurs) Tél portable de la mère :…………………………………………………………………. Tél portable du père : …………………….………………………………………………. Adresse e-mail parents (en capitale) ………………………………………………….. Adresse e-mail Joueur (se)………………………………………………………………. Nous essaierons de faire passer un maximum d’informations sur la vie du Club par mail. Pensez à consulter votre boîte mail ( dont indésirables) très régulièrement et le site internet www.handball-durtal.fr NB : Comme licencié, la participation à l’arbitrage et la tenue des tables de matchs tout au long de la saison fait partie intégrante de la formation du joueur. Les licenciés doivent consulter régulièrement le planning sur lesquels ils seront convoqués : match, arbitrage, table… J’ai pris connaissance de règlement intérieur du club sur le site www.handball-durtal.fr et l’accepte (Sur demande le règlement peut m’être transmis sous format papier) TRANSPORT DE JOUEURS Je soussigné(e) : Nom……………………………….Prénom……………………………… Père, mère ou tuteur de……………………………., ou moi-même comme licencié(e) adulte ,m’engage à participer aux transports des joueurs dans le cadre des matches à l’extérieur de DURTAL selon un planning établi par le responsable de l’équipe dans laquelle il/elle ou je, évolue. Je certifie avoir une assurance et un permis de conduire en cours de validité et m’engage à être en état de conduire au sens du code la route, lors de ces transports sous ma responsabilité. DURTAL le ……………………SIGNATURE obligatoire du licencié (ou des parents si le licencié est mineur) DROIT A L’IMAGE Je soussigné (e), autorise le Club à utiliser les documents photographiques ou vidéo pris lors de ses activités. DURTAL le ………………………..SIGNATURE obligatoire du licencié (ou des parents si le licencié est mineur) AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs) Je soussigné(e) : Nom……………………………….Prénom……………………………… Père, mère ou tuteur, autorise mon enfant :…………………………. à pratiquer les activités au sein du HANDBALL CLUB DURTAL. J’autorise le transport de mon enfant……………………………………par d’autres parents (si nécessaire, je fournis un rehausseur). Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du Club. DURTAL le ……………………SIGNATURE obligatoire du licencié (et des parents si le licencié est mineur) DURTAL le ……………………….. Signature parents : SAISON 2016-2017 SAISON 2016-2017 AUTORISATION D’INTERVENTION MEDICALE NOM : PRENOM : ADRESSE COMPLETE : BENEVOLAT Pour son bon fonctionnement, notre club a besoin de chacun. C’est pourquoi nous vous demandons de réfléchir à votre implication, en fonction de vos goûts et compétences : NOM Prénom est d’accord pour participer comme bénévole à la bonne marche du club, en intégrant : N° de TEL fixe : Portable : N° de SECURITE SOCIALE : Je soussigné(e)…………………………………………………………… (Pour les mineurs : Père/mère/représentant légal* De l’enfant :………………………………………………………………...) Autorise les dirigeants du club à prendre toute mesure qu’ils jugeront utiles en cas d’accident ou de maladie, y compris le transfert par les La commission Arbitrage la commission Animation/Évènements (organisation soirée ; organisation coupe pays de Loire ou de l’Anjou ; tournois ….) La commission communication/ alimentation site internet (1 référent pour chaque équipe articles/photos…) Pour : École de hand -16Filles -10 -16 Garçons -12Filles Seniors Filles services compétents, en cas d’urgence, vers un hôpital ou une -12 Garçons Seniors Garçons clinique afin que soient mis en œuvre les soins nécessaires à la -14 Filles Loisirs situation. -14 Garçons Fait à ……………………………………Le…………………………………. Signature : La commission Equipement/sponsoring Autre : précisez…………………………………………………… *Rayer les mentions inutiles