Fiche de renseignements club

SAISON 2016-2017
DOSSIER D'INSCRIPTION RENNES MH
Vous allez recevoir un mail envoyé par Gesthand, avec pour objet : FFHB – Création/ Renouvellement d’une Licence.
Les personnes qui ne sont pas familier avec l’informatique peuvent nous contacter.
DOCUMENTS scannés à fournir en ligne via le mail Gesthand:
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Le certificat médical (la mention pratique du Handball, le cachet et la signature du médecin sont obligatoires)
Autorisation parentale FFHB pour les enfants mineurs ci-joint, avec copie carte identité du parent ou
représentant légal
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Copie de la carte d'identité (pour les nouvelles licences et les mutations)
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1 photo d'identité format 3,5 x 4,5 (si la photo actuelle ne convient plus)
DOCUMENTS à fournir lors des permanences
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L’original du certificat médical
la fiche de renseignements club et d’autorisation club ci-jointes
le montant de la cotisation (voir ci-dessous)
En cas de mutation dossier spécial à compléter. Prendre contact avec les personnes indiquées ci-dessous
TARIFS EQUIPES
Année de naissance
Tarif licence
Supplément mutation
* la moitié remboursée sur la licence de la
licence suivante
2008** et après
(-9, Minihand)
105 €
-
2006**, 2007
(-11)
125 €
-
2004**, 2005
(-13)
135 €
-
2002, 2003
1999,2000, 2001
(-15)
145 €
(-18)
165 €
(2004, 2003, 2002, 2001, 2000,1999) 90 € *
1998 et avant
(sénior)
190 €
(1996 et +) 135 € *
Loisir
(adulte)
105 €
-
Dirigeant (e)
gratuit (prise en charge par le club)
**A noter sur les catégories, les enfants nés en 2008 peuvent jouer en -11, les 2006 en -13, les 2004 en -15.
Pour votre règlement, pensez aux chèques vacances – coupons « sports » - aides de votre CE et au chèque région de
15 € (jeunes nés de 2001 à 1998) à télécharger sur :
http://jeunes.bretagne.fr/internet/jcms/prod_182931/beneficiez-du-cheque-sport
Les règlements par chèque sont à libeller à l'ordre du Rennes Métropole Handball
Échelonnement possible (voir avec votre contact)
Réductions appliquées :
2ième licence familiale => - 15€ ; 3ième licence familiale => -30€,
Les licences seront validées uniquement à réception du dossier complet et du règlement !
CONTACTS :
section Rennes
-------------------------------------------Gisèle LE TUHAU
06.14.24.86.08
[email protected]
section Acigné
--------------------------------------------------------Gilbert LE FUR
Florence FOUCAULT
06 77 03 09 57 06 95 40 63 36
[email protected] [email protected]
SAISON 2016 - 2017
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Coordonnées licencié(e)
 Mme Melle
M.
NOM : ...................................................... Prénoms : .............................................................................................
Nom d'épouse : ..........................................................
Naissance :
Date : ............................................ Lieu : ......................................................................... Département : ............
Adresse complète : .................................................................................................................................................
Code postal : ................................. Ville : ...............................................................................................................
Tél. Mobile/fixe : ........................................................ ………Mail : ...........................................................................
Activité / Profession : ................................................ .............................................................................................
Si licenciée(e) mineur(e)
Père :
Nom: ……………………………. ....................... Prénom : ..................................................................... ........
Mobile : ............................................................
Profession : ...................................................... Tél. Professionnel : ...................................................
Mère :
Nom: ……………………………. ...................... Prénom : ..................................................................... ........
Mobile : ............................................................
Profession : ...................................................... Tél. Professionnel : ...................................................
Participation à la vie du club
 Je souhaite participer à la vie du club sur les postes suivants :
Entrainer une équipe jeune ou adulte Préciser :
 Arbitrer, passer le code d’arbitrage
 être un parent référent d’équipe (communiquer sur planning des matchs et déplacements,
actualités du club...)
 aider à l'enregistrement des licences, mise à jour des listes...
 aider sur l’organisation des matchs Acigné, St Grégoire, (Installation, buvette, démontage...)
 aider sur des manifestations ponctuelles ( tournoi, événementiels...)
 Autres : J’ai des idées …animations, recherches de sponsors, mécènes, dons …
Signature du licencié :
Signature du représentant légal pour les Mineurs
Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous
concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, il vous suffit d'écrire au président du RMH en fournissant un justificatif d'identité
SAISON 2016-2017
AUTORISATIONS Rennes MH
LICENCIE (E) : ................................................................................................................................................
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE : ............................................................................................
Coordonnées téléphoniques :
Fixe : ......................................... Mobile : .......................................................
EN CAS D’ACCIDENT OU DE MALADIE (pour les mineurs) :
En qualité de père – mère – tuteur – représentant légal de l'enfant susnommé (1)
AUTORISE les responsables du Rennes Métropole Handball à faire pratiquer, en cas d'urgence, toutes
mesures (traitements médicaux, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de mon enfant, ainsi
que la sortie d'hôpital après examen et/ou réalisation des soins.
Je m'engage à rembourser les frais engagés par le club, sur présentation des justificatifs.
Suivi médical :
Médecin traitant : ...................................................... Téléphone : ........................................................................
N° SS ou MSA : ........................................................... Groupe sanguin et rhésus : ...............................................
N° et adresse mutuelle : ............................................ .............................................................................................
Allergies connues : ..................................................... .............................................................................................
Fait à .......................................................................... le ........................................................................................
DEPLACEMENTS (pour les mineurs) :
En qualité de père – mère – tuteur – représentant légal de l'enfant susnommé (1)
AUTORISE les accompagnateurs et dirigeants du club à transporter mon enfant dans leur véhicule personnel
pour les déplacements lors des entraînements, compétitions, tournois et autres manifestations liées au
fonctionnement du club.
DROIT A L’IMAGE :
En qualité de père – mère – tuteur – représentant légal de l'enfant susnommé (1)
AUTORISE le Rennes Métropole Handball à photographier et à filmer l'enfant ci-dessus nommé dans le cadre
de son activité et à utiliser ces clichés ou ces images pour sa communication (presse, site internet du club,
brochures, publications,...) sans demander de droits d'utilisation, ces photographies ou films ne faisant pas
l'objet d'utilisation commerciale.
VIE DU CLUB (tous les licenciés) :
En qualité de père – mère – tuteur – représentant légal de l'enfant susnommé (1)
AUTORISE le Rennes Métropole Handball à m'informer des évènements de la vie du club par SMS, sur le
mobile indiqué ci-dessus - sur le numéro suivant : ............................................................................................ (1)
A ................................................................................
le ...............................................................................
Signature du représentant légal du licencié mineur
précédée de la mention « lu et approuvé »
(1) Rayer les mentions inutiles
Signature du Licencié
précédée de la mention « lu et approuvé »