`option d`investissement Stop Loss Dynamique

Ajout/Modification de
l’option d’investissement
Stop Loss Dynamique
Besoin d’aide ? Des
questions par rapport à ce
formulaire ? N’hésitez pas à
contacter votre conseiller
financier.
Demandeur
Nom :
Prénom :
Adresse :
Je suis preneur du contrat portant le numéro :
Je souhaite ajouter/modifier/annuler l’option d’investissement Stop Loss Dynamique de mon contrat.
Stop Loss Dynamique à implémenter (option disponible à partir du montant minimum mentionné dans la fiche info
financière non fiscale du DL Strategy, Scala).
Transfert automatique du solde du(des) fonds Branche 23 vers le fonds Branche 23 DLL L Money Market Fund, dès que la moins-value
du(des) fonds atteint un pourcentage prédéfini.
Nom du fonds Branche 23 d’origine
(Maximum 5 fonds)
Pourcentage de moins-value à partir
duquel le solde est transféré
(Min. 5% - Max. 50%)
%
%
%
%
%
Attention :
– si le bénéfice du contrat a été accepté, il convient que les bénéficiaires acceptants signent également ce
document pour accord, et fournissent une copie de leur carte d’identité
– si le contrat a été mis en gage, un accord du créancier gagiste est nécessaire
Cet ajout ou modification se fera à la première date de transaction qui suit d’au moins deux jours ouvrables la date
à laquelle la compagnie a reçu la demande complète et valable, selon les conditions générales du contrat, et pour
autant que le contrat le permette.
La valeur de référence d’un fonds correspondra initialement au cours de l’unité du fonds concerné à la date valeur de
la mise en place de l’option.
Version site DLL - 05/2016
J’ai pris connaissance des frais liés à cette option d’investissement (voir Fiche Info Financière).
Je renvoie ce document signé, par courrier ou par e-mail à [email protected] et à mon intermédiaire d’assurances.
Mon intermédiaire enverra les documents à Delta Lloyd Life.
Signature à la page suivante
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Pour toute question relative à cette demande, Delta Lloyd Life peut me joindre au numéro suivant :
Date & signature du client et du conseiller financier
Date :
Signature :
Conseiller financier :
Signatures des bénéficiaires acceptants éventuels :
Version site DLL - 05/2016
Delta Lloyd Life SA, entreprise d’assurances agréée par la BNB (Boulevard de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles) et la FSMA (Rue du Congrès 12-14, 1000 Bruxelles) sous le n° de code 167 pour
les Branches vie 21, 22, 23 et 27, la Branche 26 capitalisation ainsi que les branches d'assurances relevant du groupe d'activités non vie sauf assistance, dont le siège social est situé Avenue
Fonsny 38, 1060 Bruxelles, Belgique - TVA BE 0403 280 171 - RPM Bruxelles - Compte Bancaire : 646-0302680-54 - IBAN BE42 6460 3026 8054 - BIC BNAGBEBB.
www.deltalloydlife.be
[email protected]
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