Ajout/Modification de l`option d`investissement Stop Loss Dynamique

Ajout/Modification de
l’option d’investissement
Stop Loss Dynamique
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questions par rapport à ce
formulaire ? N’hésitez pas à
contacter votre conseiller
financier.
Demandeur
Nom :
Prénom :
Je suis preneur du contrat portant le numéro :
Je souhaite ajouter/modifier l’option d’investissement Stop Loss Dynamique de mon contrat.
Stop Loss Dynamique à implémenter (option disponible à partir du montant minimum mentionné dans la fiche info
financière non fiscale du DL Strategy)
Transfert automatique du solde du(des) fonds Branche 23 soit vers le fonds Branche 21 Delta Lloyd Eternal soit vers le fonds Branche 23
DLL L Money Market Fund, dès que la moins-value du(des) fonds atteint un pourcentage prédéfini.
Destination des fonds transférés :
Nom du fonds Branche 23 d’origine
(Maximum 5 fonds)
Fonds Branche 21
Fonds Branche 23
Pourcentage de moins-value à partir
duquel le solde est transféré
(Min. 5% - Max. 50%)
%
%
%
%
%
Attention :
– Si le bénéfice du contrat a été accepté, il convient que les bénéficiaires acceptants signent également ce
document pour accord, et fournissent une copie de leur carte d’identité
– Si le contrat a été mis en gage, un accord du créancier gagiste est nécessaire
Cet ajout ou modification se fera à la première date de transaction qui suit d’au moins deux jours ouvrables la date
à laquelle la compagnie a reçu la demande complète et valable, selon les conditions générales du contrat, et pour
autant que le contrat le permette.
La valeur de référence d’un fonds correspondra initialement au cours de l’unité du fonds concerné à la date valeur de
la mise en place de l’option.
Version site DLL - 11/2014
J’ai pris connaissance des frais liés à cette option d’investissement (voir Fiche Info Financière).
Je renvoie ce document signé,
sous enveloppe à :
Delta Lloyd Life, Avenue Fonsny 38, 1060 Bruxelles,
ou par e-mail à :
[email protected]
accompagné d’une copie recto verso (lisible) de ma carte d’identité.
Signature à la page suivante
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Pour toute question relative à cette demande, Delta Lloyd Life peut me joindre au numéro suivant :
Date & signature
Date :
Signature :
Signatures des bénéficiaires acceptants éventuels :
Version site DLL - 11/2014
Entreprise d’assurances agréée sous le n° de code 167 pour les branches vie 21, 22, 23 et 27, la branche 26 capitalisation ainsi que toutes les branches IARD sauf crédit, caution et assistance
(A.R. 29.3.79 - 18.1.82 - 17.10.88 - 30.3.93 - M.B. 14.7.79 - 23.1.82 - 4.11.88 - 7.5.93 - 10.8.03) - dont le siège social est situé Avenue Fonsny 38, 1060 Bruxelles, Belgique – TVA BE 0403 280
171- RPM Bruxelles –Delta Lloyd Bank : 646-0302680-54 - IBAN BE42 6460 3026 8054- BIC BNAGBEBB. La FSMA (Financial Services and Markets Authority) est l’autorité belge qui exerce le
contrôle du secteur financier. Elle a son siège Rue du Congrès 12-14, 1000 Bruxelles.
www.deltalloydlife.be
[email protected]
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