Demande de rachat solde restant dû

Demande de rachat solde
restant dû
Besoin d’aide ? Des
questions par rapport à ce
formulaire ? N’hésitez pas à
contacter votre
intermédiaire d’assurances.
Demandeur
Nom :
Prénom :
Je suis preneur du contrat portant le numéro :
Je souhaite procéder au rachat total du contrat ci-dessus.
Attention :
– si le bénéfice du contrat a été accepté, il convient que les bénéficiaires acceptants signent également ce
document pour accord, et fournissent une copie recto verso de leur carte d’identité
– si les droits sur le contrat ont été cédés, un accord écrit du cessionnaire (avec mention du numéro de contrat
et de votre nom) est nécessaire
– le rachat se fera au plus tôt à la réception d’une demande complète et valable, selon les conditions générales
du contrat, et si le contrat le permet
– veuillez noter qu’il se peut, selon le type de contrat, que des formalités complémentaires soient exigées
– le rachat est susceptible d’avoir des conséquences financières défavorables telles que d’éventuels frais de
sortie et/ou pénalités financières conformément aux conditions générales de votre contrat ou d’autres
conséquences fiscales. N’hésitez pas à consulter votre intermédiaire d’assurances pour plus d’informations.
Pour pouvoir procéder au paiement, Delta Lloyd Life devra être en possession des documents suivants :
– soit d’une copie de la carte bancaire
– soit d’une copie d’un extrait de compte bancaire
– soit d’un document de la banque attestant de l’identité du titulaire du compte bancaire
– u
ne copie lisible et recto verso de la carte d’identité du bénéficiaire
Nous attirons votre attention sur le fait qu’une bonne partie de la prime a été consommée pour assurer le risque
décés et pour couvrir les frais administratifs. Dans certains cas, une réserve existe et peut être rachetée. La valeur de
rachat du contrat est calculée en fonction des primes payées, des capitaux assurés et des autres éléments du contrat ;
si la valeur de rachat du contrat est nulle, le contrat sera automatiquement résilié.
Dès réception de la demande signée accompagnée de tous les documents nécessaires et acceptation de celle-ci, une
quittance de liquidation vous sera envoyée.
Version site DLL - 01/2016
Je renvoie ma demande de rachat sur le contrat existant, par courrier, à Delta Lloyd Life, avenue Fonsny 38,
1060 Bruxelles.
Seul l’original signé sera accepté par notre service de gestion (pas de fax, pas d’e-mail).
Ou
J’enverrai par e-mail un scan du document original signé à mon courtier. Mon courtier transmettra ce document à
Delta Lloyd Life.
Pour toute question relative à cette demande, Delta Lloyd Life peut me joindre au numéro suivant :
Signature à la page suivante
page
1/2
Date & signature
Date :
Signature :
Signatures des bénéficiaires acceptants éventuels :
Version site DLL - 01/2016
Delta Lloyd Life SA, entreprise d’assurances agréée par la BNB (Boulevard de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles) et la FSMA (Rue du Congrès 12-14, 1000 Bruxelles) sous le n° de code 167 pour
les Branches vie 21, 22, 23 et 27, la Branche 26 capitalisation ainsi que les branches d’assurances relevant du groupe d’activités non vie sauf assistance (A.R. 29.3.79 - 18.1.82 - 17.10.88 30.3.93 - M.B. 14.7.79 - 23.1.82 - 4.11.88 - 7.5.93 - 10.8.03), dont le siège social est situé Avenue Fonsny 38, 1060 Bruxelles, Belgique - TVA BE 0403 280 171- RPM Bruxelles- Compte Bancaire
: 646-0302680-54 - IBAN BE42 6460 3026 8054 - BIC BNAGBEBB.
www.deltalloydlife.be
[email protected]
page
2/2