Demande de rachat - Delta Lloyd Life

Besoin d’aide ? Des
questions par rapport à ce
formulaire ? N’hésitez pas à
contacter votre
intermédiaire d’assurances.
Demande de rachat
Demandeur
Nom :
Prénom :
Je suis preneur du contrat portant le numéro :
E-mail : Etes-vous une ‘US Person’ ?
Oui
Non
Pour savoir si vous êtes une ‘US Person’, consultez la 2ème page du formulaire ‘Détermination du statut fiscal aux Etats-Unis’.
Si vous répondez ‘oui’ à la question ci-dessous, remplissez la 1ère page du formulaire ‘Détermination du statut fiscal aux Etats-Unis’.
Vous trouverez ce formulaire sous la rubrique ‘service client’ de notre site.
Êtes-vous contribuable dans d’autres pays que la Belgique ?
Oui
Non
Pour savoir si vous êtes ‘contribuable’ à l’étranger, consultez la 2ème page du formulaire ‘Détermination du domicile fiscal’.
Si vous répondez par ‘oui’ à la question, complétez également le formulaire ‘Détermination du domicile fiscal’.
Vous trouverez ce formulaire sur notre site Internet, sous la rubrique ‘service client’.
Je prie Delta Lloyd Life de procéder à : un rachat total du contrat ci-dessus
un rachat partiel d’un montant brut de
€
un rachat partiel d’un montant net de
€ (frais et taxes déduits)
Fonds à vendre
Nom du fonds
Pourcentage, nombre d’unités ou montant
Ce montant est à verser sur le compte suivant (ce compte est ouvert à mon nom) :
BIC
IBAN
Version site DLL - 03/2016
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Attention :
– si le bénéfice du contrat a été accepté, il convient que les bénéficiaires acceptants signent également ce
document pour accord, et fournissent une copie recto verso de leur carte d’identité
– s i le contrat a été mis en gage, un accord du créancier gagiste est nécessaire
– le rachat se fera au plus tôt à la réception d’une demande complète et valable, selon les conditions générales
du contrat, et si le contrat le permet. Tout rachat se fait proportionnellement à la réserve du contrat.
– le rachat est susceptible d’avoir des conséquences financières défavorables telles que d’éventuels frais de
sortie et/ou pénalités financières conformément aux conditions générales de votre contrat ou d’autres
conséquences fiscales. N’hésitez pas à consulter votre intermédiaire d’assurances pour plus d’informations.
Pour pouvoir procéder au paiement, Delta Lloyd Life devra être en possession des documents suivants :
– s oit d’une copie de la carte bancaire
– s oit d’une copie d’un extrait de compte bancaire
– s oit d’un document de la banque attestant de l’identité du titulaire du compte bancaire
– une copie lisible et recto verso de la carte d’identité du bénéficiaire
Je renvoie ma demande de rachat sur le contrat existant, par courrier, à Delta Lloyd Life, avenue Fonsny 38,
1060 Bruxelles.
Seul l’original signé sera accepté par notre service de gestion (pas de fax, pas d’e-mail).
Ou
J’enverrai par e-mail un scan du document original signé à mon courtier. Mon courtier transmettra ce document à
Delta Lloyd Life.
Données de contact
Pour toute question relative à cette demande, Delta Lloyd Life peut me joindre au numéro suivant :
Date & signature
Date :
Signature :
Signatures des bénéficiaires acceptants éventuels :
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Signature du créancier gagiste :
Delta Lloyd Life SA, entreprise d’assurances agréée par la BNB (Boulevard de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles) et la FSMA (Rue du Congrès 12-14, 1000 Bruxelles) sous le n° de code 167 pour
les Branches vie 21, 22, 23 et 27, la Branche 26 capitalisation ainsi que les branches d’assurances relevant du groupe d’activités non vie sauf assistance, dont le siège social est situé Avenue
Fonsny 38, 1060 Bruxelles, Belgique - TVA BE 0403 280 171- RPM Bruxelles- Compte Bancaire : 646-0302680-54 - IBAN BE42 6460 3026 8054 - BIC BNAGBEBB.
www.deltalloydlife.be
[email protected]
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