Mandat de domiciliation SEPA SSV ZA.indd
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Mandat de domiciliation européenne SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Delta Lloyd Life à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Delta Lloyd Life. Sous certaines conditions, vous avez le droit de demander à votre banque le remboursement d’une domiciliation. Le délai pour demander le remboursement prend fin 8 semaines après le débit effectué sur votre compte. Votre banque vous fournira volontiers plus d’informations concernant vos droits et obligations. Veuillez compléter les champs marqués *. Nom * Nom du payeur * Prénom du payeur Votre adresse * Numéro et nom de la rue * Code postal Ville * Pays Votre numéro de compte * BE_ _ ____ ____ ____ Numéro de compte IBAN SWIFT - BIC (facultatif) Nom du créancier Delta Lloyd Life Nom du créancier BE97ZZZ044970996 Identification du créancier 38 Avenue Fonsny Numéro et nom de la rue 1060 Bruxelles Code postal Ville Belgique Pays Type d’encaissement Signé à Signature(s) * récurrent unique Lieu: * Date: * (jj/mm/aa) Veuillez signer ici Informations relatives au contrat entre le Créancier et le Débiteur: Référence de la proposition et/ou du contrat Numéro d’identification de la proposition ou du contrat Remarque: a lettre de pré notification mentionnant votre numéro de référence unique sera envoyée 5 jours avant le premier prélèvement. A retourner à: 38 Avenue Fonsny 1060 Bruxelles 1/1 Numéro de référence unique du mandat: (zone réservée à l’usage exclusif du créancier)