Demande de dossier médical d`un tiers - AP-HM

Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille
ANNEXE 5
Demande de dossier médical d’un tiers
Lorsque le patient sollicite un intermédiaire afin d’obtenir son dossier médical, le mandat exprès est
alors obligatoire avec justificatif des deux identités à savoir celle du mandant (le patient) et celle du
mandataire (parent, proche, avocat, médecin, expert judiciaire, etc.). Afin de satisfaire votre
demande, nous vous remercions de bien vouloir compléter ce formulaire et de le retourner à la
Direction de Site.
Il est impératif de joindre à votre demande un mandat exprès (modèle joint en annexe)
et un justificatif des deux identités (copie recto-verso de la carte nationale d’identité ou
du passeport du mandant et du mandataire), ainsi qu’une copie de la mission
d’expertise pour les experts judiciaires.
■ IDENTITE DU DEMANDEUR
M., Mme, Melle …………………………………………………………………………………………
Demeurant………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Identité du patient :
Nom……………………………………...Nom de jeune fille………….……………………….………
Prénom………………………….
Date de naissance……………..…………………….………
Demeurant………………………………………………………………………………………………
Préciser votre lien avec le patient ……….…………………………………………………………….
Pièces souhaitées :
□ intégralité de mon dossier médical
□ compte-rendu d’hospitalisation
□ compte-rendu opératoire
□ clichés (radios, scanners…)
□ autres pièces : ………………………………
■ RENSEIGNEMENTS FACILITANT LA RECHERCHE DU DOSSIER
Service(s) d’hospitalisation : ……………………………………………………………………………...
Date(s) d’hospitalisation : ………………………………………………………………………………..
Chef(s) de services(s) : …………………………………………………………………………………..
■ MODALITES DE COMMUNICATION
□ consultation gratuite sur place (dans le/les service(s) d’hospitalisation)
□ envoi de copies à mon domicile (frais de copies et d’envoi soumis à facturation : annexe 2)
Adresse…………………………………………………………………………………………..
Téléphone………………………………………………………………………………………..
A ……………………………….
Le ………………………………
Signature
Procédure particulière d’accès au dossier médical
DAJ – Cellule Réglementation générale – Groupe de travail - 6 octobre 2011–version 4
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MANDAT
Je soussigné(e) M., Mme, Melle (rayer la mention inutile)
Nom……………………………………………………………………………………………...
Prénom…………………………………………………………………………………………..
Adresse…………………………………………………………………………………………..
joindre pièce justificative d’identité (mandant)
Autorise M., Mme, Melle (rayer la mention inutile)
Nom……………………………………………………………………………………………...
Prénom…………………………………………………………………………………………..
Adresse…………………………………………………………………………………………..
joindre pièce justificative d’identité (mandataire)
A être destinataire d’une copie de mon dossier médical
Fait à ………………………………………………………………………………….
Le……………………………………………………………………………………….
Signature (mandant)
Procédure particulière d’accès au dossier médical
DAJ – Cellule Réglementation générale – Groupe de travail - 6 octobre 2011–version 4
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