bulletin-adhesion-section-capoeira

FICHE D’AHESION 2016/2017
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE:
/
/
ADRESSE :
CP :
VILLE :
E-MAIL :
TELEPHONE :
TAILLE DU T-SHIRT
HOMME
TAILLE DU T-SHIRT
FEMME
+ TENUE ENFANT COMPLET 50€
2 Photos
Chèques
JEUNES
ADULTES
PANTALON
PANTALON
+ TENUE ADULTE COMPLET 60€
Pièces à joindre impérative :
Certificat médical de -3 mois
Espèces
Tarif des cours :
Paiement en : 1x
Payé :
OUI
2x
-
3x
NON
3 à 13ans
13 et plus
Par cours 10€
1 Cour 280€
2 Cours 320€
Par cours 10€
1 Cour 320€
2 Cours 360€
3 Cours 380€
DROIT A L’IMAGE
L’ASSOCIATION RESPECT ARTS ET CULTURE N°W931015206, vous demande votre autorisation
d’utiliser sans contrepartie les photos/vidéo sur les quelles vos enfants et adultes figurent, témoignant des
activités qui se déroulent dans le cadre de l’objet de l’association. L’association garanti de ne sélectionner que
des images ne transgressant pas les principes de respect des droits de l’enfant et adulte.
Je soussigné (e) NOM :………...................................…………PRENOM :………….................………………….
Représentant légal de l’enfant : NOM :…………………………….. PRENOM :…………………………………
Autorise ou n’autorise pas, à utiliser l’image (photos/vidéo) de mon enfant ou adulte dans le cadre de ses
publications sur tous supports papiers et multimédias. Cette autorisation est valable pour une durée
indéterminée mais pourra être révoquée à tout moment.
Fait à …………………………. Le………../.………./.................
Association Respect Arts et Culture
Signature lu et approuvé
Je suis informé(e) que la cotisation, et valable de Septembre à Juin de la saison en cours
Alsace de Bagnolet, 5 Rue des Loriettes 93170 Bagnolet Tél : 01-43-60-72-16 ou
E-mail : [email protected] Tél :(Joao 07-68-56-45-15) et (Chris Jabuti 06-25-82-56-27).