FICHE D`INSCRIPTION 2005 – 2006

FICHE D’INSCRIPTION
JEUNES SAUVETEURS 2016 – 9 à 13 ans
ENFANT 1
 NOM :
DATE NAISSANCE :
FILLE 
GARCON 
PRENOM :
LIEU NAISSANCE + Département :
ENFANT 2
 NOM :
DATE NAISSANCE :
FILLE 
GARCON 
PRENOM :
LIEU NAISSANCE + Département :
LES PARENTS
 PERE / NOM :
E mail :
Tél 1 :
 MERE / NOM :
E mail :
Tél 1 :
PRENOM :
PROFESSION :
Tél 2 :
PRENOM :
PROFESSION :
Tél. 2 :
ADRESSE :
CP + VILLE :
Comment nous avez-vous connu ?
JOURS CHOISIS
4 au 8/07
Bouche à oreille  Presse  Internet  affiche  autre  préciser :
Matin de 9h30 à 12H / possibilité d’inscription le mercredi de 9h30 à 16h30
11 au 15/07
18 au 22/07
25 au 29/07
1 au 5/08
8 au 12/08
15 au 19/08
22 au 26/08
29/08 au 2/09
L4
L 11
L 18
L 25
L1
L8
L 15
L 22
L 29
M5
M 12
M 19
M 26
M2
M9
M 16
M 23
M 30
M6
matin
M 13
matin
M 20
matin
M 27
matin
M3
matin
M 10
matin
M 17
matin
M 24
matin
M 31
matin
M6
journée
M 13
journée
M 20
journée
M 27
journée
M3
journée
M 10
journée
M 17
journée
M 24
journée
M 31
journée
J7
J 14
J 21
J 28
J4
J 11
J 18
J 25
J1
V8
V 15
V 22
V 29
V5
V 12
V 19
V 26
V2
INFORMATIONS PRATIQUES
Dans le sac : Maillot de bain, serviette de bain, lunettes de piscine, tenue de rechange, cheveux attachés pour les
filles, bouteille d’eau, crème solaire, lunettes de soleil, casquette/chapeau, gouter/collation
Tous les vêtements et objets doivent être marqués au nom de l’enfant.
Si l’enfant vient le mercredi à la journée, prévoir pique-nique
Toute activité commencée est due, il ne sera effectué aucun remboursement. Tout cours non suivi est perdu. Tout dossier incomplet sera rejeté.
Vous pouvez être contactés par nos partenaires, si vous ne le souhaitez pas, merci de nous l’indiquer. Dès votre inscription, vous devenez
membre de l’association Aqualove Sauvetage. Les statuts et le règlement intérieur sont disponibles dans nos locaux.
Nous n’envoyons pas de confirmation d’inscription, merci de nous appeler pour savoir si votre inscription est prise en compte
A renvoyer à : Aqualove Sauvetage
54 Avenue du Pont Juvénal, 34000 Montpellier
Tél.04 67 86 60 43 www.aqualove.fr [email protected]
Lu et approuvé
Date
Signature
FICHE D’INSCRIPTION
JEUNES SAUVETEURS 2016 – 9 à 13 ans
Il est conseillé de ne pas venir avec des objets de valeur, l’association Aqualove ne sera pas tenue responsable en
cas de perte ou de vol.
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
L’enfant suit il un traitement médical durant la période du stage ?
oui  non 
Si oui, joindre une ordonnance récente signalant la posologie à suivre
Les traitements sont pris en autonomie mais il est rappelé qu’aucun enfant ne sera autorisé à prendre des
médicaments sans présentation préalable d’une ordonnance auprès des encadrants.
Allergies : Asthme oui  non 
Alimentaires oui  non 
Médicamenteuses oui  non 
Recommandations utiles des parents
L’enfant porte-t-il des lentilles, lunettes, prothèses dentaires / auditives ?..........................................
Les responsables de l’activité sont autorisés à prendre toutes les mesures qui leur semblent nécessaires pour
garantir la santé de mon enfant (appel centre 15 et mise en place des procédures du médecin régulateur)
AUTORISATIONS PARENTALES
Départ autonome
J’autorise 
Je n’autorise pas 
mon enfant à rentrer seul du stage
Délégation
J’autorise les personnes désignées ci-dessous, à venir chercher mon enfant (présentation d’une pièce d’identité
obligatoire)
Mr ou Mme …………………………………………. Parenté……………………………………… Tél …………………………………………
Mr ou Mme …………………………………………. Parenté……………………………………… Tél …………………………………………
Mr ou Mme …………………………………………. Parenté……………………………………… Tél …………………………………………
Droit à l’image
J’autorise l’association Aqualove à utiliser l’image de mon enfant sur support papier ou internet pour la
présentation ou l’illustration des activités du club
oui  non 
J’autorise les médias/la presse à utiliser des photos ou figurerait l’image de mon enfant dans le cadre d’un
article/reportage sur le club des mini sauveteurs.
oui  non 
TARIFS
Adhésion au club
1 enfant
demi-journée
Lundi, mardi, mercredi, jeudi ou
vendredi, 9h30 à 12h
journée
Mercredi, 9h30 à 16h30
10 €
20€
15 € / enfant
0
REGLEMENT
Nombre de ½ journées choisies
€ + Adhésion 15 € = Montant total
Mode règlement
chèque (à l’ordre d’Aqualove) 
chèque vacances 
€
espèces 
CB 
Toute activité commencée est due, il ne sera effectué aucun remboursement. Tout cours non suivi est perdu. Tout dossier incomplet sera rejeté.
Vous pouvez être contactés par nos partenaires, si vous ne le souhaitez pas, merci de nous l’indiquer. Dès votre inscription, vous devenez
membre de l’association Aqualove Sauvetage. Les statuts et le règlement intérieur sont disponibles dans nos locaux.
Nous n’envoyons pas de confirmation d’inscription, merci de nous appeler pour savoir si votre inscription est prise en compte
A renvoyer à : Aqualove Sauvetage
54 Avenue du Pont Juvénal, 34000 Montpellier
Tél.04 67 86 60 43 www.aqualove.fr [email protected]
Lu et approuvé
Date
Signature