ECOLE MAUD NADIRE - Mairie de Macouria

 MARIE DE MACOURIA ANNEE 2014/2015 ECOLE MAUD NADIRE FICHE D’INSCRIPTION -­‐ ACCUEIL COLLECTIF DE MINEURS AUTORISATIONS Autorité parentale : Conjointe – Père – Mère -­‐ Tuteur J’autorise mon enfant à participer aux activités extérieures : ENFANT : Oui NOM : ………………………………………………. PRENOM : …………………………………………. DATE DE NAISSANCE : …..….. /………... /……….. AGE : …… ans SEXE : M F PARENTS : N° ALLOC. : …………………………………. PERE NOM : ……………………………………… MERE NOM : ……………………………………. PRENOM : ………………………………. PRENOM : …………………………………… ADRESSE : ……………………………….. ADRESSE : ………………………………. ………………………………………………… …………………………………………………… TEL. DOM. : … … … … … … … … … … TEL. DOM. : … … … … … … … … … … TEL. TRAV. : … … … … … … … … … … TEL. TRAV. : … … … … … … … … … … PORTABLE : … … … … … … … … … … PORTABLE : … … … … … … … … … … E.MAIL : ……………………………………………….. E.MAIL: …………………………………………………… ASSURANCE : …………………………………………………………… ………………………………… …………………………….. …………………. … … … … … … … … … … ………………………………… …………………………….. …………………. … … … … … … … … … … ………………………………… …………………………….. …………………. … … … … … … … … … … non J’autorise mon enfant à être transporté dans le bus mis à la disposition du centre : Oui non J’autorise l’équipe pédagogique à intervenir en cas d’urgence afin de prendre toutes les mesures nécessaires à la sécurité physique de mon enfant : Oui non J’autorise mon enfant à aller ou à repartir seul après le centre de loisirs à ….. H...… (Dans ce cas je dégage le centre de toute responsabilité vis-­‐à-­‐vis de mon enfant après la sortie du centre) : Oui non J’autorise l’équipe d’animation et la commune à photographier mon enfant sur tout support – informatique, photographie, vidéo – pour la présentation et la promotion des activités : Oui non Je m’engage à respecter le règlement intérieur qui précise les horaires et les modalités de l’accueil collectif de mineurs : Oui PERSONNES AUTORISEES à amener et à prendre l’enfant à la demande des parents ou susceptibles d’être appelées, faute de pouvoir joindre les parents en cas d’urgence ou en cas d’absence de ces derniers lors de la fermeture du centre. NOM PRENOM LIEN TELEPHONE non A MACOURIA, le ………………………………………………… Nom du signataire Nom du signataire …………………………………………………. …………………………………………….. Signature Signature FICHE SANITAIRE DE LIAISON LES INFORMATIONS RECCUEILLIES DEMEURENT CONFIDENTIELLES Votre enfant a-­‐t-­‐il eu : la varicelle : oui non Asthme : oui non S’il s’agit d’une fille, est-­‐elle réglée ? Oui non Votre enfant porte t-­‐il des prothèses (lunettes, auditives, dentaires, autre …) : Oui ……………………………. Non L’enfant a-­‐t-­‐il des ALLERGIES ? : Alimentaires : oui non Médicamenteuses : oui Non Autres : …………………………………………………………………………………………………………………. Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………… L’enfant suit-­‐il un régime alimentaire ? Oui non Si oui, lequel : ……………………………………………………………………………………………………………. L’enfant a-­‐t-­‐il des problèmes de santé autres ? Oui non ……………………………………………………………………………………………………………………………………
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. Suit-­‐il un traitement ? Oui non ……………………………………………………………………………………………………………………………………
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. Votre enfant est-­‐il autorisé à se baigner ? Oui non Recommandations des parents ………………………………………………………................................................................................
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......................................................................................................................................... EXTRAIT DU REGLEMENT INTERIEUR DU CENTRE Ø Le centre accueille les enfants de 07H00 à 17H00 selon la période. Votre enfant doit impérativement être présent à 8H00 au plus tard le matin et doit être reparti à 17H00 précises au plus tard. Lors des jours de sortie l’horaire de départ et de retour sera précisé. Pour tout retard ou départ à l’avance, la Directrice devra en être avisée au 0594250473 ou au 0694384234 pour Tonate. Ø L’inscription est prise en compte pour la période désignée sur l’attestation de paiement. Tout changement de modalité de fréquentation devra être communiqué par écrit et adressé au Maire de la commune qui est la seule autorité compétente. Ø Les pièces obligatoires à joindre sont : o Copie du carnet de vaccination à jour, o Attestation d’assurance, responsabilité civile, o Bon vacances CAF (si allocataire), o Certificat médical de non contre indication pour les activités sportives pratiquées au centre (ping pong, volley, basket, tennis, foot, natation, gymnastique, golf….), o Attestation de paiement émargée par la Mairie (régie des recettes). Ø Séjours : le calendrier est disponible au centre socioculturel Maud NADIRE o Mercredis loisirs (le paiement doit être effectué au plus tard le premier mercredi de chaque mois, pas de remplacement en cas d’absence ni de remboursement). o Petites vacances scolaires (Toussaint, Noël, Carnaval, Pâques). o ACM sans hébergement juillet / août. § Le règlement se fait par chèque ou en espèces à la régie municipale à Tonate. § Le séjour doit être entièrement réglé au plus tard 15 jours avant le début de l’accueil de l’enfant. A défaut, l’enfant ne pourra être accueilli. N.B : une inscription n’équivaut pas à une place retenue, seul le paiement confirme la place. Ø Pour les enfants porteurs de handicap, les parents sont priés d’adresser un courrier à M. Le Maire, afin que les conditions d’accueil soient étudiées au préalable avant acceptation du dossier. Ø Le Maire se réserve le droit d’annuler l’inscription d’un enfant si toutes les conditions ne sont pas réunies.