NOM de l`enfant : ...................................................... PRENOM : .

NOM de l’enfant :......................................................
PHOTO
PRENOM : .................................................................
RECENTE
Date de naissance : ......................................................
OBLIGATOIRE
Ecole : ..........................................................................
Classe : ........................................................................
COORDONNEES DES PARENTS/TUTEURS LEGAUX
NOM ET PRENOM DU
PERE/TUTEUR :
........................................................
NOM ET PRENOM DE LA
MERE /TUTRICE :
........................................................
ADRESSE : ....................................
........................................................
ADRESSE : ....................................
........................................................
CP : ................... VILLE : ...............
CP : ................... VILLE : ...............
PROFESSION : .............................
........................................................
PROFESSION :.............................
........................................................
 DOMICILE : .............................
 DOMICILE : .............................
 TRAVAIL : ...............................
 TRAVAIL : ...............................
 PORTABLE : ..........................
 PORTABLE : ..........................
E-mail : ..........................................
E-mail : ..........................................
SI INJOIGNABLE, PERSONNE A CONTACTER EN CAS
D’URGENCE : NOM ET TEL : .......................................................
N° C.A.F : ..............................................................................................
N° SECURITE SOCIALE : ................................................................
FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2014-2015
Temps d’Activités Périscolaires
Mairie de Saint-Benoît
Inscription valable du 3 novembre 2014 au 3 juillet 2015

(suite)
Je soussigné(e) ....................................................................................
responsable légal de ............................................................................
- Certifie avoir souscrit une assurance civile pour mon enfant dans
le cadre extra-scolaire.
- Autorise mon enfant à quitter l’école seul après l’activité :
 OUI
 NON
Cochez votre choix
Si non, merci de préciser les personnes autorisées à
récupérer mon enfant :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
- Autorise la Mairie de Saint-Benoît à utiliser, sans but
lucratif, les photos ou vidéos prises de mon enfant lors des
activités afin d’alimenter le site internet de la commune et/ou
les pages des journaux locaux :
 OUI
 NON
Cochez votre choix
Nous vous rappelons que si vous ne récupérez pas votre enfant à la fin
de l’activité, il ira directement dans la cour (12h-14h) ou en garderie
(valable uniquement pour les activités de 16h à 17h à l’école Irma Jouenne).
La famille ou responsable légal ainsi que l’enfant concerné,
certifient avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement
des Temps d’Activités Périscolaires et s’engagent à le respecter.
DATE :
SIGNATURES DU/DES RESPONSABLE(S)
LEGAUX DE L’ENFANT :