cinema pathe toulon liberte

Fiche de PREINSCRIPTION
CINEMA PATHE TOULON LIBERTE
à renvoyer avant le 19 novembre 2014
NOM et PRENOM de l’agent :
Téléphone fixe et portable :
Service :
Ville professionnelle
Adresse mail :
PARTICIPANTS dont l’agent et ses ayants –droit*
NOM
PRENOM
Date de naissance
des enfants
-Les places étant limitées, un seul parent doit accompagner son ou ses enfants. Pour une question
d’assurance la personne accompagnante doit être un Agent du département à jour de sa cotisation.