COS-ONE

COS-ONE
DEMANDE DE SEJOUR AUX CENTRES DE VACANCES
IDENTIFICATION DE L'AGENT
NOM
PRENOM
MATRICULE
CLASSIFICATION
DATE D'EMBAUCHE
Situation de famille :
Autres demandeurs :
DIRECTION / DIVISION
○ Marié
○ Célibataire ○ Veuf (ve)
○ Retraité ○ COS ○ CMSS ○ Autres
NOM DU CONJOINT
Téléphone
CHOIX DES SEJOURS
Centre demandé
Période
1er choix
2ème choix
3ème choix
PARTICIPANTS
LISTE DES CENTRES
Degré de
parenté
NOM & PRENOM
AGE
1
2
3
4
5
6
7
Nombre total de participants ............................................... :
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AGADIR (H) – (B)
FES
IFRANE
IMOUZZER
MARRAKECH (H)-(B)
OUJDA
OUARZAZATE
PONT BLONDIN
RESTINGA
SAIDIA
SIDI BOUZID (H)-(B)
TANGER (H) – (B)
.............................
Réservé à la Commission
Date du précédent séjour
Avis de la commission
Affectation
N° d'habitation : .......................
Nombre d'enfants : ...................
Nombre de participants : ..........
A .......................................... , Le .....................................
Signature :