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DEMANDE D`EXTRAIT AVEC ou SANS FILIATION et de COPIE
DEMANDE D'EXTRAIT AVEC ou SANS FILIATION et de COPIE INTEGRALE D'ACTE DEMARIAGE Décret n° 62-921 du 3 août 1962 modifié par le décret n° 97-852 du 16 septembre 1997 Décret n° 2000-1277 du 26 décembre 2000 ETAT CIVIL DES PERSONNES DONT VOUS DEMANDEZ L'ACTE NOM et PRENOM de l'EPOUX : ........................................................................................................ NOM (de jeune fille) et PRENOM de l'EPOUSE : ................................................................................. DATE du MARIAGE : ......................................................................................................................... NOM et PRENOM du PERE de L'EPOUX : ....................................................................................... NOM (de jeune fille) et PRENOM de la MERE de L'EPOUX : ............................................................. NOM et PRENOM du PERE de L'EPOUSE : ..................................................................................... NOM (de jeune fille) et PRENOM de la MERE de L'EPOUSE : ........................................................... MOTIF DE LA DEMANDE (renseignements obligatoires) .............................................................................................................................................................. extrait sans filiation extrait avec filiation copie intégrale formulaire plurilingue Nombre d'exemplaires : COORDONNEES ET QUALITE DU DEMANDEUR NOM ........................................................................ Prénom ............................................................. ADRESSE ........................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. N° de TELEPHONE (facultatif) .......................................................................................................... La demande est effectuée par : L'un des époux Le père ou la mère de l'un des époux Son réprésentant légal/mandataire Fils ou fille de l'un des époux Autre (à préciser) ..................................................... IMPORTANT Pour retirer l'acte en mairie, présenter tout document officiel attestant de votre identité (carte nationale d'identité, passeport ou livret de famille) ou fournir une enveloppe timbrée avec l'adresse complète si le document doit être envoyé Fait à Beauvais, le ..................................... Signature
