De la Fragilité de la Personne Agée à l`Evaluation Gérontologique

12
octobre
2010
De la Fragilité de la Personne Agée
à l’Evaluation Gérontologique
Concept de fragilité
Approche psychique
Intervention du Docteur FREDET
Psychiatre
Fédération de Géronto-Psychiatrie
Centre Hospitalier Georges Mazurelle
L’âge est-il un facteur particulier de vulnérabilité
au plan psychique ?
La vulnérabilité n’est pas en rapport avec l’âge, elle
concerne les enfants comme les personnes âgées, mais
aussi des individus qui n’ont pas pu développer des
moyens de défense et de protection suffisants contre les
agressions internes, les traumatismes et les sollicitations
de l’environnement.
Parmi les personnes âgées, nous rencontrons aussi des
personnes vulnérables. Cette vulnérabilité pré-existaitelle ou est-elle en développement ?
Le fil conducteur de cette vulnérabilité se situe au niveau
de la dépendance, de l’enfant à la personne âgée, en
passant par le handicap.
Fragilité - Le retour de la dépendance - Préserver l’autonomie
Dépendance différent de pathologie – cause ou conséquence
Dépendance et développement
Dépendance et décroissance
Dépendance comme catégorie sociale pour mesurer la fragilité
et évaluer une prestation
- AGGIR :
- dépendance physique
- dépendance psychique
- La clinique :
- dépendance globale
Dépendance comme perte ou perceptible dans un mouvement
dynamique
Dépendance dans nos références conceptuelles : normale,
acceptable, pathologique : « être dépendant, c’est être fragile »
Dépendance dans notre propre histoire infantile, familiale,
formation professionnelle, notre libido, notre intellect
Dépendance et autonomie :
- la dépendance dans un contexte relationnel
- l’autonomie dans la perspective d’un auto-contrôle
et de l’autodéfense de l’appareil psychique de l’individu.
Dépendance silencieuse, dépendance manifeste :
- l’enfant et sa mère dans la même pièce
- la chute au moment de la sortie
Dépendance non mentalisée, non exprimée : dépendance
physique : de la fragilité psychique à la fragilité physique.
La dépendance est par définition psychosomatique.
La dépendance mobilise une dimension relationnelle, un
investissement affectif, un ajustement identificatoire. Elle est moins
dans le rapport à un besoin que dans la relation à la personne qui
le satisfait.
La dépendance de la personne autonome.
Construction - Déconstruction
Le bébé.
La prise de conscience de la dépendance.
Satisfactions et frustrations vécues dans la relation à la mère.
De l’amour à la haine, la satisfaction, le manque, la gratitude
et la destruction.
Le regard de la mère qui porte l’enfant vers l’indépendance.
Le regard du soignant, préserver les capacités, ne pas
identifier sur les déficits.
Les comportements de dépendance repris dans une activité
de pensée.
Des premiers soins maternels aux soins de l’étape ultime de
la relation de dépendance, l’accompagnement au trépas.
La fragilité dans l’inadéquation
L’inversion de la position hiérarchique naturelle
La réponse affective et ses manques
Les insatisfactions à chaque stade de la dépendance clinique
et le rappel des défaillances passées
Les craintes archaïques d’effondrement des limites et
d’anéantissement
Le poids des expériences primitives par rapport à la
dangerosité, la destructivité
La dépendance comme blessure ou au contraire comme
expérience consolidant la sécurité interne
Le regard du soignant sur ce que lui fait vivre le patient
- les attaques du soin
- la verbalisation dans une tentative de restauration de
la réalité interne du sujet
Les seuils de mutation, points forts de la fragilité
De l’adolescence qui sort de la dépendance
au sujet âgé qui retourne dans la dépendance
Nouveau type de rapport, nouvelle qualité relationnelle.
Défaut ou excès de présence.
Renforcement narcissique.
La sénescence, l’ampleur des suppléances attendues et la
révélation des manques intérieurs.
La lutte contre la dépendance, la mise à distance de la
personne qui peut apporter les soins et l’appauvrissement
interne.
Troubles du comportement, pathologie de l’agir, manifestent
les conséquences de la relation de dépendance : l’auto
sabotage.
Lutter contre la fragilité
Autonomie et régulation des excitations
Le vieillard qui « ne se suffit plus à lui-même»
La régulation des excitations externes (froid, chaleur, bruit)
et internes (faim, soif, angoisse, douleur),
mais aussi de l’excitation pulsionnelle à travers le corps
jusqu’à l’appareil psychique
La fonction de par excitation
- Soins maternels
- Représentations, symbolisations, préconscient, mentalisation
- Du niveau comportemental à la fantasmatisation
Autonomie et régulation des excitations (suite)
Les défaillances du « par excitation »
•
•
Sur-stimulation : excitation intrusive
•
L’environnement qui peut remplir le rôle de par excitation
externe et d’auxiliaire du préconscient
Sous-stimulation : le sujet en régression pour son
équilibre
L’atteinte des fonctions corporelles : le sensorimoteur
Le drame, la chute, l’AVC, la peau et la mise en danger
du lien relationnel.
Psychopathologie de la relation de dépendance
De la fragilité à la pathologie
Dépendance normale, dépendance
devenir de la structure individuelle
pathologique,
Stabilité de la personnalité, fragilité possible
3 facteurs d’autonomie :
- la désorganisation progressive
- les caractères de la structure de personnalité
- les capacités adaptatives de l’entourage
La dépendance de la personne âgée autonome :
- le paradoxe « être seul en présence de… »
- la dépendance silencieuse
- l’indépendance - le clivage contre la part manifeste
et la part muette
- l’institution ou l’autonomie en présence de quelqu’un
le
CONCLUSION
Chez la Personne Agée, le risque dépressif est plus
important, la dépression peut être plus sévère.
Les facteurs de fragilité et de gravité :
•
•
Co-morbidités psychiques et somatiques
•
•
•
Vulnérabilité au stress et moindre contrôle émotionnel
Cicatrices cognitives : dépressions répétées et
affaiblissement cognitifs et praxiques
Altération du support (atrophie corticale)
Résistance aux traitements médicamenteux et
psychothérapeutiques
CONCLUSION
Les facteurs de fragilité et de gravité (suite) :
•
Le manque de projet qui laisse le champ libre à
l’émergence de l’histoire infantile traumatique
•
•
•
La non culture du soin psychiatrique
L’isolement affectif et social, le sentiment d’inutilité
Le vieillissement ou l’affaiblissement du conjoint avec
risque de renversement du rôle familial
La dépression de la personne âgée toucherait 1 à 4% des
plus de 65 ans.
Le risque suicidaire est important, la tentative peut être un
appel, mais elle peut réussir et précipiter une fin de vie
prématurée.