2 eme page bulletin la piste des lucioles V1. pub

Règlement complet et bulletins à télécharger sur:
www.lapistedeslucioles.com
DOSSARD N°
Bulletin d’engagement à envoyer à:
Association NATURE SPORT ATTITUDE 27 RUE DE LA RICHARDIERE 41250 MONT PRES CHAMBORD
Contacts: Epreuves nocturnes: ERIC JAVET . [email protected] 06 12 49 87 35 ou 09 82 47 80 28
Epreuves jeunes: ANNE MARIE GAUDIN. [email protected] 06 34 95 21 37 ou 02 54 70 79 98
Nom: ……………………………………………………. Prénom: ………………………………………
Adresse: ………………………………………………………………………………………………………
Vigneron
Sauger Fresnes
Aoc Cheverny
Code Postal: ……………… Ville: ………………………………………………...……………………….
tel: ………………………………………… email:………………………………………………………
Merci de renseigner téléphone et email afin que nous puissions vous contacter en cas d’anomalie.
Catégorie: ……………………. Homme Femme (rayer)
Date de naissance:…………..…………
Club FFA:…………………………………………… Licence n°:………………….. Nationalité:…………
Autorisation parentale pour les mineurs le jour de la course (né après le 13 septembre 1996):
Je soussigné …………………………… ………………….. Représentant légal de l’enfant……………………………….
Autorise celui-ci à participer à La piste des lucioles du 13 septembre 2014 sur l’épreuve correspondant à sa catégorie d’âge et
dégage la responsabilité des organisateurs en cas de défaillance physique de sa part.
Fait à: …………………………………… le:…………………………………… signature:…..…………………………………...
Epreuves Nocturnes:
Lampe obligatoire pour tous. Sifflet obligatoire sur le 17 et le 29km. Bidon d’eau conseillé pour le
7 km, obligatoire pour le 17 km et le 29 km. 1 Ravitaillement uniquement sur le 29 km.
Orient’Trail après-midi : Réserve d’eau 1.5litre, barres énergétiques, boussole, crayon papier, couverture de survie, coupe vent.
Je m'inscris à :
montant à régler
Catégories
autorisées
horaire
départ
Course découverte
nocturne
à partir de cadet
(1998 et avant)
21h20
Course nature
nocturne
à partir de junior
(1996 et avant)
Trail nocturne
à partir de senior
(1994 et avant)
avant le 9
sept.
à partir du
9 sept
7 km
9€
11 €
21h10
17 km
11 €
14€
21h00
29 km
11 €
14€
L’Orient’ trail
course d’orientation
23km + trail 29km
14h00 et
21h00
23+29
km
35€
COURSE jeunes en
nature
éveil d'athlétisme
(2005-2008)
18h00
1 km
gratuit
Poussins
(2003-2004)
18h20
2km
gratuit
Benjamins
(2001-2002)
18h45
2.8km
gratuit
Minimes
(1999-2000)
18h45
4.8km
gratuit
Nouveauté 2014
à partir de senior
cochez
Pas d’inscription Repas d’entre
sur place course inclus
AVEC LE SOUTIEN DES COMMERCANTS DE MONT PRES CHAMBORD et des environs:
Bessin Froid- Boucherie Plaut - Boulangerie La Chabardière- Boulangerie Le fournil de Thomas –
Hôtel et Restaurant Le Saint Florent- Valérie Coiffure - Les Vignerons de Mont-Près-Chambord –
Producteur pommes/cidre Cellier- -Charpentier Thillier –
Electricité Ménage Huisseau - Garage Legout Cellettes- Pharmacie Rigoreau– Phone Express Blois-