page 3 FLYER 2016.pub - la piste des lucioles

Règlement complet et bulletins à télécharger sur:
DOSSARD N°:
www.lapistedeslucioles.com
Bulletin d’engagement et règlement à envoyer à:
Association NATURE SPORT ATTITUDE 27 RUE DE LA RICHARDIERE 41250 MONT PRES CHAMBORD
Contact: ERIC JAVET . [email protected]
06 12 49 87 35
A.O.C.Cheverny
Domaine
Nom: ……………………………………………………. Prénom: ………………………………………
Sauger
Adresse: ………………………………………………………………………………………………………
Code Postal: ……………… Ville: ………………………………………………...……………………….
tel: ………………………………………… email:……………………………………………………
Merci de renseigner téléphone et email afin que nous puissions vous contacter en cas d’anomalie.
Catégorie: ……………………. Homme Femme (rayer)
Date de naissance:………….…………..
Club FFA Ou Association Sportive:…………………………………………………………………....
Licence n°:………………………..…….ou Certificat médical obligatoire.
Nationalité:………….
Autorisation parentale pour les mineurs le jour de la course (né après le 10 septembre 1998 ):
Je soussigné …………………………… ………………….. Représentant légal de l’enfant……………………………….
Autorise celui-ci à participer à La piste des lucioles du 10 septembre 2016 sur l’épreuve correspondant à sa catégorie d’âge et
dégage la responsabilité des organisateurs en cas de défaillance physique de sa part. (certificat médical obligatoire)
Fait à: …………………………………… le:…………………………………… signature:…..…………………………………...
Je m'inscris à :
montant à régler
Catégories
autorisées
horaire
départ
Course découverte
nocturne
à partir de cadet
(1999 et avant)
21h15
7 km
9€
11 €
Course nature
nocturne
à partir de junior
(1997 et avant)
21h00
18 km
11 €
14€
Trail nocturne
à partir de senior
(1994 et avant)
20h45
35 km
12 €
15€
3ème édition
à partir de senior
cochez
avant le 09 à partir du
sept.
9 sept
L’Orient’ trail
course d’orientation
23km + trail 18km
13h30 et
21h00
41km
35€
COURSE jeunes en
nature
éveil d'athlétisme
(2006-2009)
18h00
1 km
gratuit
Certificat Médical
Obligatoire
Poussins
(2004-2005)
18h30
2 km
gratuit
Benjamins
(2002-2003)
18h30
2 km
gratuit
Minimes
(2000-2001)
18h30
2 km
gratuit
Pas d’inscription Repas d’entre
sur place course inclus
AVEC LE SOUTIEN DES COMMERCANTS DE MONT PRES CHAMBORD et des environs:
Bessin Electro Froid- Boucherie Plau lt - Hôtel Le Cygne à Bracieux Hôtel et Restaurant Le Saint Florent- Valérie Coiffure - Les Vignerons de Mont-Près-Chambord –
Producteur pommes/cidre Cellier- - Boulangerie Le Fournil de Thomas
Electricité Ménage Huisseau - Garage Legout Cellettes- Pharmacie Rigoreau– Phone Express Blois-