Cour d`appel de Versailles Tribunal de grande instance de Nanterre

Cour d’appel de Versailles
Tribunal de grande instance de Nanterre
179-191, avenue Joliot-Curie
92000 NANTERRE
DEMANDE DE LECTURE DU CASIER JUDICIAIRE (B1/B2)
Article 777-2 du code de procédure pénale
Le tribunal de grande instance compétent est celui de votre lieu de résidence
IDENTITE :
SEXE :
☐ M
☐ F
NOM : ____________________________________________________________________________________
NOM D’USAGE : __________________________________________________________________________
PRENOMS : _______________________________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE : ____________________________________________________________________
LIEU DE NAISSANCE : ____________________________________________________________________
PAYS : ___________________________________________________________________________________
PROFESSION : ____________________________________________________________________________
NOM DU PERE : ___________________________________________________________________________
PRENOM DU PERE : _______________________________________________________________________
NOM DE LA MERE : _______________________________________________________________________
PRENOM DE LA MERE : ____________________________________________________________________
ADRESSE :
RUE : ____________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _______________
VILLE : ______________________________________________
JUSTIFICATIFS A FOURNIR :
- Photocopie d’une pièce d’identité en recto et verso (carte nationale d’identité, passeport ou titre de séjour)
et
- Photocopie du livret de famille.
Fait à Nanterre, le ______________
Signature :