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L’Ambassade de la République du Sénégal à Rome ITALIE FICHE D’IMMATRICULATION CONSULAIRE PRENOM ………………………………………………………………………………………………………………………………………… NOM………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. DATE ET LIEU DE NAISSANCE …………………………………………………………………………………………………………... PRENOM DU PERE……………………………………………………………………………………………………………………………... PRENOM ET NOM DE LA MERE…………………………………………………………………………………………………………. PROFESSION……………………………………………………………………………………………………………………………………… ADRESSE EN ITALIE…………………………………………………………………………………………………………………………… ADRESSE AU SENEGAL………………………………………………………………………………………………………………………. TAILLE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… N° TELEPHONE EN ITALIE…… …………………………………………………………………………………………………………… PRENOM ET NOM D’UN CORRESPONDANT AU SENEGAL ET NUMERO DE TEL : ………………………………………………………………………………………………………................................................................. PIECES PRESENTEES…………………………………………………………………………………………………………………………. DATE D’ARRIVEE EN ITALIE ……………………………………………………………………………………………………………… MOTIF DU SEJOUR EN ITALIE…………………………………………………………………………………………………………….. EMPREINTE GAUCHE SIGNATURE DU TITULAIRE