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L’Ambassade de la République du Sénégal à Rome
ITALIE
FICHE D’IMMATRICULATION CONSULAIRE
PRENOM …………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOM…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DATE ET LIEU DE NAISSANCE …………………………………………………………………………………………………………...
PRENOM DU PERE……………………………………………………………………………………………………………………………...
PRENOM ET NOM DE LA MERE………………………………………………………………………………………………………….
PROFESSION………………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE EN ITALIE……………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE AU SENEGAL……………………………………………………………………………………………………………………….
TAILLE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° TELEPHONE EN ITALIE…… ……………………………………………………………………………………………………………
PRENOM ET NOM D’UN CORRESPONDANT AU SENEGAL ET NUMERO DE TEL :
……………………………………………………………………………………………………….................................................................
PIECES PRESENTEES………………………………………………………………………………………………………………………….
DATE D’ARRIVEE EN ITALIE ………………………………………………………………………………………………………………
MOTIF DU SEJOUR EN ITALIE……………………………………………………………………………………………………………..
EMPREINTE GAUCHE
SIGNATURE DU TITULAIRE

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