Fiche inscription 2006 - 2007

FICHE D'INSCRIPTION
2006, 2007, 2008 et 2009
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
N° D'ENREGISTREMENT :
ANNEE
JUSTIFICATIF DE DOMICILE :
REGLEMENT INTERIEUR:
CERTIFICAT MEDICAL :
ASSURANCE :
1ER
2E
3E
ENFANT
NOM : ………………………………………
/
STAGE
FILLE
GARCON
PRENOM : …………………………………….
DATE DE NAISSANCE : ………………….
ADRESSE DE FACTURATION:
…Mr…………………………………………Mme………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : …………………………..
VILLE : …………………………………………
RESPONSABLE (S) DE L'ENFANT
MERE
PERE
NOM : ……………………………………...
NOM : …………………………………………
PRENOM : ……………………………...
PRENOM : ……………………………………
MAIL :
DOMICILE : ……………………..
DOMICILE : ……………………………
PORTABLE : ………………………
PORTABLE : ……………………………..
LA personne à contacter en cas d'urgence (autre que les parents) :
(Nom & tél)
…………………………………………………………………………………………………….
Tournez SVP
1ère inscription au stage de Toussaint 2016
d’Hiver 2017
de Printemps 2017
d’été 2017
« Je, soussigné ________________________________, responsable de l’enfant
________________________________ , en tant que __________________, atteste
l’authenticité des renseignements fournis. Je reconnais avoir pris connaissance du
règlement intérieur et l’accepte »
Fait à La Garde, le ________________
Signature :
Pour les lieux de retour :
Pôle Municipal Multisports;
Maison des Sports
Les Forsythias – Place Tomasini
83130 La Garde
04 98 04 04 22