formulaire de depot de plainte
Transcription
formulaire de depot de plainte
Cour d’Appel de Versailles Tribunal de grande instance de Nanterre 179-191, avenue Joliot-Curie 92000 NANTERRE Cadre réservé à l’administration : N° de parquet : FORMULAIRE DE DEPOT DE PLAINTE Nom : Mme/M. ____________________________ Prénom : _______________________ Adresse postale _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Adresse électronique ________________________________________________________________ Tél fixe : _____________________________ Tél portable : _____________________________ Déclare déposer plainte auprès de Madame le procureur de la République près le tribunal de grande instance de Nanterre. CONTRE Nom : Mme/M. ____________________________ Prénom : _______________________ Ou raison sociale : ____________________________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Tél fixe : __________________________ Tél portable : ___________________________ INFRACTION : Nature de l’infraction : ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Date de l’infraction : __________________________________________________________ Lieu de l’infraction : __________________________________________________________ TSVP Résumé des faits : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------JUSTIFICATIFS A FOURNIR : - Copie de la carte d’identité ou du passeport - Toute pièce justificative en photocopie Fait à Nanterre, le_____________ Signature :