Tribunal du travail francophone de Bruxelles

Tribunal du travail francophone de Bruxelles
R.G. n° :
Chambre :
DEMANDE CONJOINTE DE CONCILIATION OU
DE MEDIATION EN MATIERE DE CONTRAT DE TRAVAIL
(Art. 734 et 1734 du Code Judiciaire)
Date d’introduction :
Première partie requérante :
Nom – prénom ou dénomination sociale : …………………………………………………………………………………………..
Rue : …………………………………………………………………………………. n° ………….. bte …………
Code postal …………………………….. Commune ………………………………………………………….
Ayant pour conseil : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Seconde partie requérante :
Nom – prénom ou dénomination sociale : …………………………………………………………………………………………..
Rue : …………………………………………………………………………………. n° ………….. bte …………
Code postal …………………………….. Commune ………………………………………………………….
Ayant pour conseil : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Sollicitent la fixation de l’affaire à une audience
⃝ Soit en vue d’une conciliation devant le tribunal du travail francophone de Bruxelles
⃝ Soit en vue de désigner un médiateur
Les parties s'engagent à recourir de bonne foi à une tentative de conciliation ou de médiation
selon les modalités définies de commun accord.
Elles s'engagent à garder confidentiels les communications faites et les documents échangés en
cours de conciliation ou de médiation et en vue de celle-ci, à ne pas en faire état et à ne pas les
utiliser comme preuve en justice.
SIGNATURES :
La première partie requérante,
ADRESSE:
Place Poelaert, 3, à 1000 Bruxelles
www.juridat.be/tribunal_travail/bruxelles/
WEBSITE:
HEURES D’OUVERTURE: de 8h30 à 12h30 et de 13h30 à 16h00
La seconde partie requérante,