PROFESSION SPORT Limousin

DOSSIER D’INSCRIPTION
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INSCRIPTION ET RENSEIGNEMENT
Séjour mer à Méschers
Du 8 au 13 aout 2016
Tarifs :
Montant à payer par les familles en fonction du quotient familial
Bons vacances C.A.F. et M.S.A. déductibles sur présentation
(QF) quotient familial
De 0 à 300€
De 301 à 702€
De 703 à 1100€
De1101 à 1300€
De 1301 à 1500€
Plus de 1501€
Supplément Hors Territoire
Prix par jour
18€
20€
22€
25€
28€
32€
5€
Inscriptions : 10 jours avant minimun
ADAXA : 06.10.11.80.17 (directrice)
Documents à fournir :
Dossier d’inscription, quotient familial, photocopies des vaccins, documents CAF
(Pass’ALSH) ou MSA, attestation d’assurance couvrant toutes les activités en dehors du
temps scolaire, la responsabilité civile.
ADAXA
Le Bourg
19430 LA CHAPELLE ST GERAUD
Tèl : 05.55.28.33.86
Nom de l’enfant :_____________________________________________
Prénom(s) :__________________________________________________
Date de naissance :____________________________________________
Adresse :____________________________________________________
RESPONSABLE LEGAL
Nom :______________________________________________________
Prénom(s) :__________________________________________________
N° de sécurité sociale :_________________________________________
Adresse de facturation (si elle diffère de celle de
l’enfant) :____________________________________________________
e-mail :________________________tel (potable) :___________________
tel(travail) :___________________poste :__________________________
médecin traitant :______________________ tel :_____________________
êtes-vous allocataire : oui – non
si oui : CAF ou MSA
n° CAF :_____________________________________________________
Je soussigné____________________ ,responsable légal, inscrit mon enfant
_____________________à l’accueil de loisirs de _____________________
J’autorise mon enfant à aller à la piscine : oui – non
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités et les sorties proposées :
oui – non
J’autorise les responsables à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas
d’accident : oui – non
J’autorise Profession Sport Limousin à utiliser des photos de mon enfant en activité
sur les supports de communication : oui –non
Signature :
professionsportlimousin.fr