docFiche d`inscription Printemps 2015-2016 - courseulles
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Fiche d`inscription Printemps 2015-2016 - courseulles
FICHE D'INSCRIPTION ALSH - PRINTEMPS Date d'inscription : .….../…... / 2016 Adresse ……………………………………………………… OMAC - BP35 - 56 Rue de la Mer 14470 Courseulles s/mer Code Postal- Ville …………………………………………………. Tél: 02.31.37.61.01 Mail : [email protected] Responsable légal (cocher la case) PERE Nom MERE TUTEUR-TIERS ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… tél. domicile ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… tél. Portable ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… tél. Travail ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Prénom Profession* * Attention : profession non renseignée oblige à l’application de la Tranche 4 Votre Quotient Familial CAF Tranche 1 = Tarif de base Si vous dépendez du Régime Général CAF Si Quotient Familial CAF =< 799 € Si vous dépendez du Régime MSA Tranche 2 = Tarif de base + 3% Si : 800€< Quotient Familial CAF =<1199 € Tranche 3 = Tarif de base +5% (sauf EDF, MSA, SNCF, RATP, Marine) Si : 1200€< Quotient Familial CAF =<1499 € Nom & Prénom de l'allocataire Tranche 4 = Tarif de base +10% Nom & Prénom de l'assuré sans justificatif ou quotient familial CAF >1500 …………………...………………. …………………...………… N° d'allocataire (composé de 7 chiffres) N° d'Assuré : .…………………………………… ……………………………… Caisse MSA : Département de Caisse CAF : …………………………………… Justificatifs de votre quotient familial CAF OUI NON Calcul du Quotient Familial CAF ……………………………… ENFANTS A INSCRIRE : Nombre de parts ……………. Montant ressources imposables du foyer (-abattements sociaux) …………… Montant prestations familiales CAF (AF, APL …) …………… Quotient familial …………… Pour les périodes « hors forfait », inscrire le détail au verso 1er Enfant Nom Prénom Sexe Date de naissance Période d'inscription 2e Enfant 3e Enfant …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… F M F M F M … …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… du ……..../ …..…/ 2016 du ……..../ …..…/ 2016 du ……..../ …..…/ 2016 au …..…../…..…./ 2016 au …..…../…..…./ 2016 au …..…../…..…./ 2016 Journée Repas Matin Après-midi Journée Repas Matin Après-midi Journée Repas Matin Après-midi
