Halte-Garderie « Le Chat Botté »

CLUB D’ENFANTS « LE CHAT BOTTÉ »
Les mélèzes -Plan Peisey
73210 Peisey-Nancroix
Tél. : 04 79 07 91 64 Mail : [email protected]
COMMUNE DE PEISEY NANCROIX
Rue de l’École des Mines
73210 Peisey- Nancroix
Tél. : 04 79 07 92 33
CLUB D’ENFANTS « LE CHAT BOTTÉ »
CONTRAT D’ACCUEIL SAISON 2016/2017
 Halte-garderie
3 mois à 4 ans
 Centre de loisirs
4 ans à 11 ans
Cocher le service que vous souhaitez
L’enfant accueilli :
NOM : ............................................................................ PRENOM : ..........................................................................................
Date de naissance : ......................................................... Âge : .....................................................................................................
Allergies ou problèmes de santé connus :
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Ses habitudes (repas, sieste, objet transitionnel, jeux) :
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Le père (ou tuteur ou conjoint) :
NOM : ............................................................................ PRENOM : ..........................................................................................
Date de naissance : .........................................................
Domicile principal : .........................................................................................................................................................................
Téléphone : ..................................................................... Portable : ..............................................................................................
Adresse station : ..............................................................................................................................................................................
Téléphone : ......................................................................
Profession : ..................................................................... ...............................................................................................................
Nom et adresse du lieu de travail : ..................................................................................................................................................
Horaires de travail : .........................................................................................................................................................................
N° de Sécurité Social : ................................................... N° Allocataire CAF : ..................................................... QF : ..............
Régime général 
Fonction publique 
Autre 
Bénéficiaire R.S.A. 
La mère (ou tuteur ou conjoint) :
NOM : ............................................................................ PRENOM : ..........................................................................................
Date de naissance : .........................................................
Domicile principal : .........................................................................................................................................................................
Téléphone : ..................................................................... Portable : ..............................................................................................
Adresse station : ..............................................................................................................................................................................
Téléphone : .....................................................................
Profession : .....................................................................
Nom et adresse du lieu de travail : ..................................................................................................................................................
Horaires de travail : .........................................................................................................................................................................
N° de Sécurité Social : ................................................... N° Allocataire CAF : ..................................................... QF : ..............
Régime général 
Fonction publique 
Autre 
Bénéficiaire R.S.A. 
Courriel : ........................................................................................................................................................................................
Fratrie :
Nom et Prénom
Date de naissance
Vient-il au « Chat Botté » (non, oui, sur quel accueil) ?
PERIODE D’ENGAGEMENT et TARIFICATION
 Les familles s’engagent :
À transmettre minimum 7 jours avant chaque semaine définie les périodes de réservations,
À payer impérativement le club d’enfants à l’inscription et à régulariser la situation 10 jours au plus tard après chaque fin
de période.
 TARIFS : Les tarifs sont fixés soit sur délibération du Conseil Municipal ou par la Caisse d’Allocation Familiale (voir les
grilles de tarifs et les modalités de calcul dans le règlement intérieur)
Halte-garderie
Centre de loisirs
(Le Club d’Enfants se charge de calculer et d’inscrire le tarif dans le tableau ci-dessus, le double du contrat vous sera remis après calcul)
REGLEMENT INTERIEUR
Les parents attestent avoir pris connaissance du Règlement Intérieur dont un exemplaire leur est remis à ce jour et acceptent les
conditions qui y sont définies.
AUTORISATIONS
Je soussigné(e) Monsieur ou Madame……………………………………………………………………………………………..
Autorise l’équipe d’encadrement, en cas de malaise ou d’accident :
- à faire appel aux services d’urgence et de secours
- à faire transporter d’urgence l’enfant au Centre Hospitalier adapté et à lui faire prodiguer les premiers soins
d’urgence.
L’équipe de direction s’engage dans le même temps à prévenir les parents.
Autorisation :
OUI 
NON 
Autorise à donner du paracétamol en cas de fièvre
Autorisation :
OUI 
NON 
Autorise les sorties, les déplacements et transports de l’enfant,
Autorisation :
OUI 
NON 
Autorise la prise de photographies, l’affichage de celles-ci dans les locaux de la halte garderie, la publication à usage
promotionnel…
Autorisation :
OUI 
NON 
Autorise les personnes habilitées à consulter les données CAFPRO concernant mes déclarations de ressources à la CAF.
Autorisation :
OUI 
NON 
Autorise les personnes ci-dessous désignées à venir chercher l’enfant
NOM
PRENOM
Adresse
N°de Tél.
(Une pièce d’identité sera demandée)
Fait à Peisey Nancroix, en 2 exemplaires, le .....................................................................................
Signatures :
La Responsable
Le père
La mère