FICHE D`INSCRIPTION POUR MINEUR A UTILISER

FICHE D’INSCRIPTION POUR MINEUR
Je soussigné
PRENOM :
NOM :
Adresse :
CP :
VILLE :
Tél :
Mail du responsable :
Père □
Mère □
Grand-parent □
Tuteur légal □
Autre □
A UTILISER
AUTORISE
NOM
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
SEXE
MAIL
F M
- 11 ans
+ 11 ans
ESPACE JEUNESSE
TOUS LES ESPACES
prêt
internet
L’INSCRIPTION A VALEUR D’ADHESION AU REGLEMENT DE LA MEDIATHEQUE
A Vitré le :
Signature :
prêt
internet
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