Ados de 14 ans à 18 ans photo
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Ados de 14 ans à 18 ans photo
ANIMATION JEUNESSE INTERCOMMUNALE ANNEE 2014 AJICO 1 bis rue François Dupas 44390 Nort sur Erdre photo Ados de 14 ans à 18 ans NOMS et PRÉNOMS du JEUNE : ………………………………………………………………………... Date de Naissance : ………………………………… Age :…………………… N° de téléphone portable: Adresse mail :… … … … … … … … … … Responsable Légal : ……………………………………….……………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………..………………………………… Commune : …………………..…………. N° de téléphone portable: N° de téléphone fixe : Adresse mail :… … … … … … … … … … A partir de JANVIER 2010, les tarifs de ce service sont appliqués en référence au quotient familial. N° Allocataire : ……………………………………… CAF MSA NOM et Prénom de l’allocataire : …………………….…………….…… QF:………………………. Réservé au service Pour les allocataires MSA, fournir le justificatif adressé aux familles en début d’année Les familles hors CAF ou MSA qui ne sont pas en mesure de fournir leur quotient doivent présenter leur dernière avis d’imposition ou de non-imposition. ________________________________________________________________________________ FONCTIONNEMENT DE L’ACCUEIL Se référer au règlement de l’AJICO J’autorise OUI NON mon enfant à sortir avant la fermeture du local. ADHESION 10 € par famille payée le ………………………………. Toute modification aux renseignements ci-dessus est à signaler immédiatement par écrit au service enfance jeunesse. Je soussigné(e) : Mr ou Mme…………………… responsable de l’enfant : ……………………………….accepte les termes des règlements intérieurs de l’animation jeunesse intercommunale. J’autorise en outre, le responsable de l’activité à prendre toutes les mesures nécessaires, selon les prescriptions du corps médical, en cas de problème de santé et pour le bon fonctionnement de l’activité. J’autorise la Mairie et ses services à reproduire, communiquer les photos de mon enfant réalisées dans le cadre de l’animation jeunesse. J’autorise également l’envoi de lettre d’information électronique à mon enfant. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées ci-dessus. Fait à ……………………………………....….. Le ………………………………………..…. Signature :