ACCUEIL DE LOISIRS DE BECON LES GRANITS

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ACCUEIL DE LOISIRS DE BECON LES GRANITS
DOSSIER D’INSCRIPTION ET SANITAIRE DE LIAISON AUX MERCREDIS
(valable sur toute l’année 2014-2015 )
Prénom et NOM de l’enfant : ...................................................................................................................................
(si plusieurs enfants, ne pas réinscrire toutes les informations générales qui précèdent le paragraphe 1.)
Date de naissance : ………………………………………………
Adresse complète : ....................................................................................................................................................
Téléphone : ........................... ………….. Portable : .............................. ……..Email : .................................................
Téléphone travail du père : ........................................................ Tel travail de la mère : .................................
Numéro allocataire : ........................................Quotient : ................ CAF  MSA
(Fournir impérativement une photocopie du dernier avis de versement des prestations familiales 2014)
Nom et prénom du chef de famille : ......................................................................................................................
Nom de l’employeur du père : ..................................................................................................................................
Nom de l’employeur de la mère : .............................................................................................................................
2 -RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical ? oui
non
Si oui ? joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBEOLE
OUI
NON
COQUELUCHE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
NON
OTITE
OUI
NON
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
oui
oui
ANGINE
OUI
NON
ROUGEOLE
OUI
NON
non
non
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGU
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
MÉDICAMENTEUSES oui
non
AUTRES…………………………………
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler)
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................... ............................
...............................................................................................................................................................................
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION,
OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
3 -RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT A-T-IL UN REGIME ALIMENTAIRE PARTICULIER LIE A LA PRATIQUE D’UNE
RELIGION, PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES
PROTHÈSES DENTAIRES, ETC… ?
MERCI DE PRÉCISER
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
4 -DIVERS
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF).........................................................................
AUTRE PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE : ................................. TEL : .................................
* J’autorise mon enfant à se rendre à la piscine surveillée et encadré par l’équipe d’animation :
OUI 
NON 
* Mon enfant sait nager :
OUI 
NON 
* J’autorise mon enfant à rentrer seul du centre :
OUI 
NON 
* J’autorise mon enfant à rentrer du centre uniquement avec d’autres enfants ou d’autres adultes :
OUI 
NON 
Précisez le nom de ces accompagnateurs :
...................................................................................................................................................................... ......
..............................................................................................................................................................................
Je soussigné(e), ...............................................................................................responsable légal(e) de l'enfant,
déclare exacts tous les renseignements portés sur cette fiche, autorise le responsable du séjour à utiliser les
photos de mon enfant à des fins de communication (affiches du centre…) et à prendre toutes mesures (traitement
médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Toute inscription
vaut acceptation du règlement intérieur disponible à la consultation.
Date :
/
/ 2014
Signature :
Accueil de loisirs Bécon Les Granits
Tarifs 2014-2015
Quotient familial
CAF OU MSA
la journée sans
repas
la 1/2
journée sans
repas
repas
Péri-centre
(à la demiheure)
QF<336
1,80 €
0.90 €
2.60 €
0.50 €
337<QF< 500
5.00 €
2.50 €
2.60 €
0.50 €
501<QF<700
7.30 €
3.70 €
2.60 €
0.50 €
701<QF<900
8.30 €
4.15 €
2.60 €
0.50 €
901<QF<1100
9.30 €
4.65 €
2.60 €
0.50 €
1101<QF<1300
10.10 €
5.05 €
2.60 €
0.50 €
1300<QF
11.00 €
5.50 €
2.60 €
0.50 €
Réduction familles nombreuses pour une semaine complète (4 jours) :
2ème enfant
3 ème enfant et +
-5€
1 journée gratuite
Moyens de paiement acceptés : espèces, chèque (libellé à l’ordre de : CD 49 FSCF), chèquevacances, chèques CESU.
Déduire les éventuelles réductions famille nombreuse.
Péri-centre à régler sur place en sus.