LIGUE DE LORRAINE D`AIKIDO FFAB
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LIGUE DE LORRAINE D’AIKIDO FFAB www.aikidoenlorraine.com AUTORISATION PARENTALE Stage Jeunes saison 2015 – 2016 Je soussigné(e)............................................................en qualité de père, mère, tuteur, autorise mon fils, ma fille,......................................................................... Né(e) le ......./........../........, licence FFAB N°........................à participer au stage de la saison 2015-2016. Autorise le responsable du groupe à prendre toute disposition utile en cas de maladie ou d'accident. OUI NON Autorise l'éventuelle prise de photos de l'enfant dans le cadre des activités de ce stage. OUI NON Prière de signaler les éventuelles allergies médicamenteuses ou autres: ..................................................................................................................... Les fragilités particulières de votre enfants: ........................................................... Dernière vaccination antitétanique: ........................................................................ Coordonnées où vous êtes joignable durant le stage: .......................................... Fait à:....................................le ........................ Signature des parents ou tuteur