Fiche d`inscription - Bois Robin

FICHE D’INSCRIPTION ACCUEIL PERISCOLAIRE BOIS ROBIN
Nom de l’enfant : ……………………………………
Prénom : ……………………………………………….
Date de naissance :………/……/…………
Classe : ………………………………………………………
MERE
PERE
NOM
PRENOM
ADRESSE
TEL FIXE
TEL PORTABLE
ADRESSE MAIL
PROFESSION
/LIEU DE
TRAVAIL
TEL TRAVAIL
N° de Sécurité Sociale :……………………………………………………………………………………………………..
N° et Coordonnées de Mutuelle :………………………………………………………………………………………
Attestation de Police d’assurance : Photocopie à nous remettre
Carnet de vaccination : Photocopie à nous remettre
N° allocataire CAF : ……………………………………………………………………………………………………………
Quotient familial (Sept. 2014) :……………………………………………………………………………………....
Quotient familial (Janv. 2015) : recherché au moyen du service CAFPRO………… ……………....
Observations : ……………………………………………………………………………………………………………………
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AUTORISATIONS A VENIR CHERCHER L’ENFANT
Je soussigné(e) Mr………………………………………………et/ou Mme……………………………………………
agissant en qualité de père et/ou mère de l’enfant……………………………………………………..
 autorise les personnes mentionnées ci-dessous (nom, prénom, lien de parenté) à
venir chercher mon enfant à l’accueil périscolaire :
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AUTORISATIONS EN CAS D’URGENCE
 autorise à appeler en cas de nécessité le médecin traitant de l’enfant :
Nom du médecin traitant : ………………………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 autorise l’hospitalisation de mon enfant vers l’hôpital le plus proche,
 autorise son anesthésie générale en vue d’une intervention chirurgicale,
 désire être prévenu dans les meilleurs délais.
AUTORISATION PARENTALE CONCERNANT LE DROIT A L’IMAGE
Dans le cadre des activités de l’accueil périscolaire, les enfants peuvent être pris en
photos. Celles-ci peuvent être utilisées pour l’affichage au sein des locaux, sur le site
internet, la diffusion du journal municipal ou encore dans la presse locale.
 Je vous autorise
 Je refuse
Signature des parents :
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 certifie avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter.
Date :
Signature des parents :
2
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