CHANGEMENT D`ADRESSE Résident belge

CHANGEMENT D’ADRESSE
Résident belge
À COMPLÉTER EN MAJUSCULES ET À RENVOYER SIGNÉ À
FORTUNEO BELGIUM – MIDDLE OFFICE – RUE DES COLONIES 11 – 1000 BRUXELLES
JE VOUS PRIE DE BIEN VOULOIR PROCÉDER À LA MODIFICATION DE MES ADRESSES COMME SUIT :
B
E


















N° DE COMPTE À VUE 
1ER TITULAIRE
2ÈME TITULAIRE
NOM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRÉNOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NUMÉRO DE REGISTRE NATIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NUMÉRO DE REGISTRE NATIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-MAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-MAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TÉL. PRIVÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÉL. PRIVÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TÉL. PROFESSIONNEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÉL. PROFESSIONNEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TÉL. MOBILE/GSM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÉL. MOBILE/GSM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 MON NOUVEAU DOMICILE LÉGAL
RUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N°. . . . . . . . . . . . . . . . BTE . . . . . . . . . . . . .
CODE POSTAL . . . . . . . . . . . . . . . . COMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En cas de changement de domicile légal, merci de joindre impérativement une copie recto-verso de votre carte
d'identité et une preuve d’adresse (une facture d'électricité, gaz ou téléphone fixe datant de moins de 3 mois ou
un document administratif de la commune datant de moins de 3 mois ou une copie d'avertissement-extrait de
rôle ou une copie de l'impression des données de la puce de votre carte d'identité datant de moins de 3 mois)
Si vous ne résidez pas en Belgique, veuillez vous reporter au formulaire "Changement d'adresse - Non-résident" *
PAYS DE RÉSIDENCE FISCALE :
O BELGIQUE O AUTRE (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SI AUTRE, CODE TIN (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si votre résidence fiscale est fixée à l'étranger, nous vous prions de remplir et de joindre le Formulaire
"Non-résident" *
Si votre résidence fiscale est à l'étranger et si, en outre, vous possédez des obligations belges en compte, nous
vous prions de remplir et de joindre le Formulaire "Attestation X/N" *
Si vous êtes fonctionnaire européen, nous vous prions de joindre une copie de votre Formulaire "HIS276"
(1) Pour plus d’information concernant votre code TIN vous pouvez vous rendre sur https://ec.europa.eu/taxation_
customs/tin/tinByCountry.html
(2) US PERSON : O OUI (3)
O NON (4) (3)
Si vous êtes de nationalité américaine ou résident américain ou détenteur d'une Green Card "US person",
nous vous prions de remplir et de joindre le Formulaire "W9" *
(4)
En cas de possession de titres d’origine américaine sur l’un de vos comptes titres, nous vous prions de remplir et
de joindre le Formulaire "W8" *
* Ce formulaire est disponible dans la rubrique "Documentation" de notre site ou sur demande au 02/225.19.19.
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 MA NOUVELLE ADRESSE COURRIER
(si différente de l'adresse légale)
RUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N°. . . . . . . . . . . . . . . . BTE . . . . . . . . . . . . .
CODE POSTAL . . . . . . . . . . . . . . . . COMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conformément à la réglementation en matière de protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, les informations
personnelles recueillies dans le cadre du présent document ou ultérieurement, à l'occasion de la relation contractuelle, peuvent faire l'objet d'un traitement
informatisé par Fortuneo Belgium – Succursale belge de Fortuneo S.A et/ou ses prestataires. Elles peuvent également être utilisées à des fins de prospection
commerciale par Fortuneo Belgium – Succursale belge de Fortuneo S.A ou toutes sociétés du groupe auquel elle appartient ou des partenaires. Vous disposez
d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, des données vous concernant, en écrivant à Fortuneo
Belgium, Legal Officer - Rue des Colonies 11 - 1000 Bruxelles. Pour en savoir plus, vous pouvez vous reporter aux Conditions Générales Fortuneo Belgium.
Tous les champs sont obligatoires pour le traitement de votre demande
SIGNATURE DU 1ER TITULAIRE ou représentant légal
SIGNATURE DU 2ÈME TITULAIRE ou représentant légal
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . / . . . . . / . . . . .
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . / . . . . . / . . . . .
SIGNATURE (conforme à la pièce d’identité)
SIGNATURE (conforme à la pièce d’identité)
Fortuneo Belgium - Rue des Colonies 11 - 1000 Bruxelles - N° BCE 0879 257 191
Succursale belge de Fortuneo S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64.928.634 euros
Siège social: Tour Ariane - 5, place de la Pyramide - 92088 Paris La Défense - N° RCS Nanterre 384 288 890
Intermédiaire en assurance autorisé à exercer en Belgique (N° ORIAS 07 008 441)
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