Changement d`adresse

CADRE RÉSERVÉ À FORTUNEO
AFIN DE RÉPONDRE AUX EXIGENCES RÉGLEMENTAIRES LIÉES À LA PRÉVENTION DU BLANCHIMENT DE CAPITAUX, CERTAINES INFORMATIONS D’ORDRE
PERSONNEL ET ÉCONOMIQUE VOUS SONT DEMANDÉES. CES DONNÉES SONT TOUTES OBLIGATOIRES POUR LE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE.
DEMANDE DE CHANGEMENT D’ADRESSE
À COMPLÉTER, DATER ET SIGNER ET À RENVOYER À : FORTUNEO - TSA 41707 - 35917 RENNES CEDEX 9.
TITULAIRE
N
N
N
CIVILITÉ :
M.
Mme
Mlle
Nom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Prénom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Identifiant I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
CHANGEMENT D’ADRESSE POSTALE
NOUVELLE ADRESSE :
Adresse I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Complément d’adresse I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Lieu-dit Boîte Postale I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Code postal I__I__I__I__I__I Ville I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Pays I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
N Mon adresse fiscale est identique à mon adresse postale.
JOIGNEZ OBLIGATOIREMENT LES PIÈCES JUSTIFICATIVES CI-DESSOUS (SANS AGRAFE NI TROMBONE)
Pour ne rien oublier, cochez les cases au fur et à mesure
EN CAS DE CHANGEMENT DE DOMICILE, MERCI DE JOINDRE UN JUSTIFICATIF DATANT DE MOINS DE 3 MOIS :
■■ Facture
d’électricité, de gaz ou eau, ou
d’un fournisseur d’accès Internet, ou
■■ Facture de téléphone fixe (les factures de téléphone mobile ne sont pas acceptées), ou
■■ Avis d’imposition (également appelé avis primitif sur le site impot.gouv.fr) ou acompte provisionnel, ou
■■ Taxe d’habitation/Taxe foncière, ou
■■ Si vous êtes hébergé(e) par un tiers : vous devez joindre un certificat d’hébergement avec copie du justificatif de domicile
et une copie d’une pièce d’identité en cours de validité au nom de la personne qui vous héberge.
■■ Facture
N
CHANGEMENT D’ADRESSE FISCALE
NOUVELLE ADRESSE :
Adresse I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Complément d’adresse I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Lieu-dit Boîte Postale I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Code postal I__I__I__I__I__I Ville I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Pays I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
N Mon adresse fiscale est identique à mon adresse postale.
JOIGNEZ OBLIGATOIREMENT LES PIÈCES JUSTIFICATIVES CI-DESSOUS (SANS AGRAFE NI TROMBONE)
Pour ne rien oublier, cochez les cases au fur et à mesure
EN CAS DE CHANGEMENT DE PAYS DE RÉSIDENCE FISCALE, MERCI DE JOINDRE UN DES JUSTIFICATIFS SUIVANTS (DATÉ DE L’ANNÉE EN COURS) :
de résidence établie par l’Administration fiscale du pays de résidence, ou
de non-résidence établie par le Centre des impôts des non-résidents français, ou
■■ Formulaire CERFA série 5000, ou
■■ Attestation sur l’honneur de non résidence fiscale + Avis d’imposition à l’étranger.
■■ Attestation
N
■■ Attestation
SIGNATURE
Les informations personnelles recueillies dans le formulaire, et ultérieurement, font l’objet de traitement par Fortuneo et/ou ses prestataires à des fins de gestion de la relation
clientèle, des produits et services souscrits. Elles peuvent être utilisées à des fins de prospection commerciale par Fortuneo, toutes sociétés du Groupe auquel elle appartient ou ses
partenaires. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant au Correspondant Informatique et Libertés - TSA 41707 - 35917 RENNES CEDEX 9. (en savoir plus : se reporter à l’article “Loi Informatique et Libertés - Secret professionnel” des Conditions Générales).
Je soussigné(e) I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
demande à Fortuneo de bien vouloir prendre en compte ma nouvelle adresse postale et/ou résidence fiscale et je certifie sur l’honneur que les informations ci-avant sont
complètes et exactes. Merci de joindre le (les) justificatif(s) correspondant(s).
Fait à I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Le I__I__I / I__I__I / 20I__I__I
ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LE FAIT QUE VOTRE DEMANDE DE MODIFICATION D’ADRESSE ET/OU DE RÉSIDENCE FISCALE NE POURRA ÊTRE PRISE EN COMPTE QU’APRÈS RÉCEPTION
a NOUS
DU PRÉSENT DOCUMENT, ACCOMPAGNÉ DU (DES) JUSTIFICATIF(S) CORRESPONDANT(S).
*213001P01*
Fortuneo est une marque commerciale d’Arkéa Direct Bank. Arkéa
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