Déclaration ou confirmation d`une opposition sur moyen

CADRE RÉSERVÉ À FORTUNEO
DÉCLARATION OU CONFIRMATION D’UNE
OPPOSITION SUR MOYEN DE PAIEMENT
À COMPLÉTER, DATER, SIGNER ET À RENVOYER À : FORTUNEO - TSA 41707 - 35917 RENNES CEDEX 9 OU PAR E-MAIL (DOCUMENT SCANNÉ).
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a SYMBOLE SIGNALANT TOUTES LES DONNÉES ET PIÈCES JUSTIFICATIVES OBLIGATOIRES. LES INFORMATIONS DOIVENT ÊTRE LISIBLES ET RÉDIGÉES EN MAJUSCULES.
TITULAIRE
a
SITUATION PERSONNELLE
Je soussigné(e) :
CIVILITÉ :
N M. N M N M
me
lle
Nom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Prénom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Adresse de résidence I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Code postal I__I__I__I__I__I Ville I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Pays I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Identifiant I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
a
OPPOSITION SUR UNE CARTE
déclare (ou confirme) par la présente faire opposition sur la carte bancaire suivante dont je suis titulaire.
N CB MasterCard à débit immédiat (carte de débit) N Gold à débit immédiat (carte de débit) N World Elite à débit immédiat (carte de débit)
N CB MasterCard à débit différé (carte de crédit) N Gold à débit différé (carte de crédit) N World Elite à débit différé (carte de crédit)
TYPE DE CARTE : N° DE CARTE : I__I__I__I__I I__I__I__I__I I__I__I__I__I I__I__I__I__I
N Perte de la carte N Vol de la carte (je joins à la présente une copie de ma déclaration de vol ou de mon dépôt de plainte)
N Utilisation frauduleuse de la carte ou des données liées à son utilisation (je joins à la présente une copie de mon dépôt de plainte)
N Procédure de sauvegarde ou redressement ou liquidation judiciaire du bénéficiaire du paiement
AU MOTIF SUIVANT :
(1)
(1) L'opposition pour l'utilisation frauduleuse de la carte ou des données liées à son utilisation est effectuée dans le cas où le Titulaire de la carte est toujours en possession de sa carte au moment de l'opération contestée et si la carte a été contrefaite au sens de l'article L 163-4 du
Code Monétaire et Financier, ou si le paiement contesté a été effectué frauduleusement, à distance, sans utilisation physique de la carte, avec son seul numéro et d'autres données y figurant.
a
OU/ET OPPOSITION SUR UN CHÉQUIER OU UN (DES) CHÈQUE(S)
déclare (ou confirme) par la présente faire opposition sur :
N Mon chéquier
N Le(s) chèque(s) suivant(s) : N° I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I N° I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I N° I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I N° I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I
AU MOTIF SUIVANT : N Perte N Vol (je joins à la présente une copie de ma déclaration de vol ou de mon dépôt de plainte) N Utilisation frauduleuse
N Procédure de sauvegarde ou redressement ou liquidation judiciaire du porteur de chèque
a
ATTENTION : L’OPPOSITION N’EST RECEVABLE QUE POUR L’UN DES MOTIFS MENTIONNÉS CI-DESSUS. EN CAS D’OPPOSITION ILLICITE, LES SANCTIONS ENCOURUES SONT UNE AMENDE DE
375 000 € ET UN EMPRISONNEMENT DE CINQ ANS.
a
SIGNATURE
Conformément à la loi Informatique et Libertés n°78-17 du 6 janvier 1978, les informations personnelles recueillies dans le cadre du présent document ou ultérieurement,
à l'occasion de la relation bancaire, peuvent faire l'objet d'un traitement informatisé par Fortuneo et/ou ses prestataires. Elles peuvent également être utilisées à des fins de
prospection commerciale par Fortuneo ou toutes sociétés du groupe auquel elle appartient ou des partenaires. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectication et d’opposition quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, des données vous concernant, en écrivant à Fortuneo Correspondant Informatique et Libertés - TSA 41707
- 35917 RENNES CEDEX 9. Pour en savoir plus, vous pouvez vous reporter à l'article “loi Informatique et libertés - Secret professionnel” des Conditions Générales Fortuneo.
Fait à I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Le I__I__I / I__I__I / 20I__I__I
Opposition MDP#1606 - 1/1
Signature.
*210445P01*
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