Duplicata - arrondissement Mantes la Jolie

Formulaire d e m an d e d e D U P L I C A T A d e P E R M I S d e C O N D U I R E
pour l’arrondissement de Mantes-la-Jolie
(permis volé – perdu) (rayer
les mentions inutiles)
(le récépissé de déclaration de perte ou de vol tient lieu de permis de conduire en France pendant 2 mois)
ETAT CIVIL DU CONDUCTEUR
NOM (NOM DE JEUNE FILLE POUR LES FEMMES) ..............................................................................................................
PRENOMS (COMPLET DANS L'ORDRE DE L'ETAT CIVIL) ...................................................................................................
...................................................................................................................................................... .
EPOUSE OU VEUVE DE………………………………………………………SEXE † Femme † Homme
DATE DE NAISSANCE ___________ /__________ /_____________/
LIEU DE NAISSANCE : COMMUNE .........................................................................................................................
DEPARTEMENT : ………………………………….PAYS:...............................................
ADRESSE ACTUELLE ..............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
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Déclaration sur l'honneur de l’adresse de votre domicile actuel (aucun justificatif d’adresse n’est à produire toutefois une procédure sera
engagée en cas de fausse déclaration)
RENSEIGNEMENTS SUR LE PERMIS DE CONDUIRE
Numéro° .................................................................................................................. ………………………………
CATÉGORIES
DELIVREES LE
DÉPARTEMENT
(JOUR-MOIS-ANNÉE)
Le demandeur déclare sur l'honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts et qu'il n'est pas privé de son droit de conduire
Il reconnaît avoir pris connaissance des dispositions du code pénal suivantes : Article 441-6 Le fait de se faire délivrer indûment par une
administration publique (…), par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à
accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende. (…) Article 441-7 (…), est puni d'un an
d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1º D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; (…) 3º
De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. (..)
A…………………………….., le………………..……
SIGNATURE
Par courrier
Pour l’arrondissement de Mantes la Jolie, le dossier de demande du duplicata doit être adressé à « SousPréfecture de Mantes –la Jolie -Duplicata de Permis de conduire 18/20 rue de Lorraine 78 201 Mantes-la-Jolie »
Tout dossier incomplet ou relevant d’une autre préfecture ou sous préfecture, vous sera retourné dans l’enveloppe
fournie.
Votre duplicata de permis vous sera adressé, rapidement, par courrier, avec l’enveloppe fournie.
Pièces à fournir :
1. la déclaration de perte ou de vol (« exemplaire à remettre à l’administration ») établie par la
police nationale ou la gendarmerie
2. la photocopie lisible recto verso de votre pièce d’identité en cours de validité
3. deux photographies d’identité couleurs, identiques, et conformes aux « normes passeport »
4. une enveloppe libellée à vos nom et adresse déclarée, affranchie au tarif du recommandé avec
accusé de réception pour 20 grammes
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Prix du duplicata : gratuit