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DEMANDE DE DUPLICATA D`UN DOSSIER DE DEMANDE DE
DIRECTION DEPARTEMENTALE DE L'EQUIPEMENT ET DE L'AGRICULTURE Mission Usagers de la Route Education Routière – Enregistrement Quartier Sainte Anne - 348 chemin du Pont Blanc - 84270 - VEDENE DEMANDE DE DUPLICATA D'UN DOSSIER DE DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE FAITE PAR UN ETABLISSEMENT DE FORMATION Etat civil du Candidat ➔ Nom de naissance : ............................................ Nom d’épouse :......................................................... ➔ Prénoms : .............................................................................................................................................. ➔ Date et lieu de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ ➔ Adresse : ................................................................................................................................................ ➔ Téléphone (facultatif) : .................................................................. à ........................................................................... N° du dossier CERFA 02 Date d’enregistrement Auto-école _ _ /_ _/_ _ _ _ à…………………... EXAMEN THEORIQUE GENERAL (E.T.G.) Date du dernier Centre d’examen Nom de Résultat favorable ou défavorable examen l’inspecteur N’a passé aucune épreuve Auto-école Date de tous les examens EXAMENS PRATIQUES Centres d’examen Inspecteurs Résultats N’a passé aucune épreuve DEMANDE DE DUPLICATA DU « CERFA 02 » Je soussigné(e) …....................................................................................................................................................... exploitant de l’auto-école certifie : ........................................................................................................................... ► que les renseignements fournis sont exacts, ► ne plus être en possession du dossier de M …...................................................................................... ► pour ( raisons de la perte) …...................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ Le candidat suit sa formation dans notre établissement et je vous demande de bien vouloir établir le duplicata de son dossier de demande de permis de conduire. Fait à ……………………………. Le ……………………… Cachet et Signature de l’exploitant :
