fiche d`inscription am (bsr) - Centre de Formation Blanchard

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FICHE D’INSCRIPTION AM (BSR)
OPTION CYCLOMOTEUR
OPTION QUADRICYCLE
NOM : _____________________PRENOM : ___________________
DATE DE NAISSANCE : __________________________________
LIEU DE NAISSANCE : ___________________________________
ADRESSE : ______________________________________________
CODE POSTAL : ____________ VILLE : _____________________
TELEPHONE :__________________MOBILE :_________________
ADRESSE MAIL : ________________________________________
Je soussigné(e)____________________________________________
Né(e) le _____/_____/________
Demeurant à_________________________________________
Agissant en qualité de (rayer les mentions inutiles) père, mère, tuteur,
représentant légale, souhaite réserver
La formation « AM » du _______/_______/_______
Vous devrez obligatoirement vous munir de votre équipement personnel
(Gants, casque, blouson épais à fermeture, chaussures adaptées)
Date : _____/_____/_____
Signature :
Pôle auto-école : 02 37 46 81 08
Ouverture du lundi au vendredi de 07h30 à 18h30 ET le samedi de 09h à 12h

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