the completed form

International Workshop on Infrared
Microspectrometry using
Synchrotron radiation and Free Electron Laser.
Porquerolles Island ( France)
September 11-14 , 2001
Registration Fees ( Payment by Credit Card)
Please return the completed form by mail or fax to:
CNRS Délégation Ile de France Sud
WIRM2001
Agence Comptable Secondaire
Avenue de la terrasse
F-91198 Gif sur Yvette Cédex ( France)
Fax Number: +33-1-69.82.33.54
IDENTIFICATION:
Name ( Nom) :……………………
First Name: ( Prénom) :……………………….
Affiliation/Address( Laboratoire et organisme)………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Town( Ville) :……………………
Country( Pays) :………………
Zip Code( Code postal) …………
Telephone:………………….
Fax:……………………………………
Email:……………………………………………
Private address ( adresse personnelle):
Name of card holder ( Nom du possesseur de la carte) :
Credit Card Number (numéro carte de credit) :
Sort of credit card ( nature de la carte) : CB-VISA-EUROCARD-MASTERCARD
Expiration date ( date d’expiration) :
REGISTRATION FEES(*): 2000 FF
* Registration fees include: complete
accommodation ( lodging breakfasts(3),
lunches(3), dinners(3), coffee breaks) and abstract
book.
Date:
Signature:
ACKNOWLEDMENT OF RECEIPT ( ACCUSÉ DE RÉCEPTION)
L’Agent Comptable Secondaire du Centre National de la Recherche Scientifique, Délégation
Ile de France Sud, Avenue de la Terrasse, F-91198 Gif sur Yvette Cédex, certifie avoir reçu ,
de la part de Monsieur, Madame, Mademoiselle ………………………………… la somme
de ………………….
le …………… correspondant aux droits d’inscription perçus pour le Workshop WIRM2001
We acknowledge receipt of payment, from Mr, Mrs ……………… , done on ……………..,
for the registration fees of the International Workshop on IR microscopy using Synchrotron
Radiation and Free Electron Laser ( WIRM 2001).
Gif sur Yvette, …………….. 2001
Agent Comptable Secondaire
Madame Dominique Gauthier