Bulletin d`inscription ARCACHON 2014

35ème Cours de Dermatologie Pédiatrique d’Arcachon
4th Spécialization Course on Pediatric Dermatology
22-24 Avril 2014 - April 22-24, 2014
Inscription en ligne – Online registration : www.congres-seminaires.com
Agenda
BULLETIN D'INSCRIPTION - REGISTRATION FORM
MERCI DE GARDER UNE COPIE DE VOTRE INSCRIPTION - PLEASE KEEP A COPY OF YOUR REGISTRATION FORM
M -Mr
Mme -Mrs
Melle - Miss
Pr
Dr
NOM – LAST NAME…………………………………………………….………Prénom - First Name ...................................................................................
Spécialité médicale - Medical Specialty ......................................................................................................................................................
Adresse Professionnelle - Professionnal Address ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Tel - Phone ……………………………………………………………………………..…. Fax .....................................................................................................
E mail : ........................................................................................................................................................................................................
Inscription - Registration Fees
Tarif pour 3 jours
Price for 3 days
Membre - Member (SFDP, ESPD, EADV)
Tarif pour 2 jours
Price for 2 days
Tarif pour 1 jour
Price for 1 day
300 €
260 €
130 €
Non Membre - Non Member
400 €
360 €
180 €
Interne(DES), CC, résident étranger
Resident, Chief resident, Foreign resident
200 €
160 €
80 €
(Fournir un justificatif - Provide certificate)
(Fournir un justificatif - Provide certificate)
Mardi-Tue 22 Avril
Mercredi-Wed 23 Avril
Jeudi-Thur 24 Avril
Précisez le(s) jour(s) de présence
Confirm the day(s) of your presence
Mardi-Tue 22 Avril
Mercredi-Wed 23 Avril
Jeudi-Thur 24 Avril
Ces tarifs comprennent : Séances plénières, pauses, déjeuners / Clôture des inscriptions le 11 Avril 2014.
Après cette date, les inscriptions se feront sur place
Annulation avant le 28 Mars 2014 : remboursement moins 50€ de frais de dossier. Après cette date, plus de remboursement possible.
Registration fees include: admission, refreshment breaks, and lunches / End of registrations the 11 April 2014.
Cancellation policy : Before 28 March 2014, a cancellation fee of € 50 will be charged. After this date, no refunds will be made.
Dîner des Journées : Mercredi 23 Avril 2014 - Conference dinner : Wednesday 23 April 2014
Inscription au Dîner – registration to the dinner
70 €
Inscription accompagnant - Register an accompanying person
70 €
TOTAL INSCRIPTION - TOTAL REGISTRATION ……………………€
Réduction SNCF – Discount for train ticket
Des fichets de réduction (-20% sur le plein tarif) peuvent vous être adressés sur demande –
Discount coupons are available (20% off the full rate - 1st or 2nd class)
Désire recevoir – want to receive ……… Fichet(s) Réduction SNCF – Discount coupons for train
Paiement - Payment
Par chèque bancaire à l'ordre de "CSO / AERDBM" - Check (payment must be made in Euro Currency. Payable to: CSO/AERDBM)
Par carte bancaire - By Credit Card :
Visa
Eurocard
Mastercard
N° carte bancaire - Card number /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Date d’expiration - Expiration date /__/__/__/__/
Code sécurité / Security code /__/__/__/
(Le code sécurité est constitué des 3 derniers chiffres inscrits au dos de votre carte - The last 3 digits on the back of your bank card)
Titulaire de la Carte - Cardholder…………………………………….. Signature………………………
A retourner à - Send back to : Congrès Séminaires Organisation - 81 Bd Pierre 1er - F33110 LE BOUSCAT - France
Tel : +33(0)5 56 42 44 05 - Fax : +33(0)5 56 42 44 12 - E mail : [email protected]