23-25 MAY/MAI Marseille - FRANCE

23-25 MAY/MAI
Marseille - FRANCE
Registration form to return to / Formulaire d’inscription à retourner à :
3-5 boulevard Paul-Emile Victor - 92523 Neuilly-sur-Seine - FRANCE
Tel: +33 (0)1 40 88 97 97 - Fax: +33 (0)1 46 41 05 21 - Email: [email protected]
Registration and Abstract forms available on www.isheid.com / Formulaire d’inscription et abstract disponibles sur www.isheid.com
Registration FORM / FORmULAIRE D’inscription
Participant: Mr q Mrs q Dr q Pr q
Please use BLOCK CAPITALS when filling in this form / Merci d’écrire en LETTRES CAPITALES.
Family Name / Nom
First name / Prénom
Address / Adresse Zip Code / Code Postal
City / Ville
Country / Pays
Speciality / Spécialité
Tel
Fax
Email
Registration fees / Frais d’inscription
Up to January 31, 2012
Jusqu’au 31 janvier 2012
From february 1 to May 14, 2012
A partir du 1er février au 14 mai 2012
After May 14, 2012 and on-site
Après le 14 mai 2012 et sur place
q Delegates / Congressistes
375 €
425 €
500 €
q Residents* / Internes*
120 €
150 €
170 €
q AIDS’s association members* / Adhérents associations
120 €
120 €
120 €
90 €
100 €
110 €
q Students* - Nurses* / Etudiants* - Infirmières*
*A certificate is required / Joindre une attestation
Après le 14 mai 2012, l’inscription se fera sur place. / After May 14, 2012 the registration will be on-site.
Registration fees include / Les frais d’inscription incluent :
• Access to all scientific sessions / L’accès aux sessions scientifiques
• Access to the exhibition area / L’accès à l’exposition
• Congress materials / Documents du Congrès
• Daily coffee breaks / Les pauses café
Cancellation Conditions / Conditions d’annulation
Cancelling should be notified in writing to Overcome. Cancellation received before April 25, 2012 : a 50 € fee will be charged. Beyond this
date, no refund will be possible. / Toute annulation doit se faire impérativement par écrit et devra être envoyée avant le 25 Avril 2012.
Votre inscription vous sera remboursée moyennant une retenue de 50 €. Au-delà de cette date, aucun remboursement ne sera possible.
payment / règlement
q By cheque: in Euro to OVERCOME (France only) / Par chèque bancaire : en Euro à l’ordre d’OVERCOME
q By Bank Transfer to the order of OVERCOME / Par virement bancaire à l’ordre d’OVERCOME : (Join a copy / Joindre une copie)
Bank / Banque
Branch / Code Guichet
Account n° / N° de compte
RIB Key / Clé RIB
IBAN / N° de compte bancaire Intl.
18206
00379
35656555001
33
FR76 1820 6003 7935 6565 5500 133
SWIFT CODE : AGRIFRPP882
q By credit Card / Par carte de crédit : q Visa q Euro / Mastercard
I hereby authorize to debit my credit card for the amount of / J’autorise à débiter ma carte de crédit d’un montant de ___________________ €
Carte N° : Date d’expiration :
/
Card Holder’s Name / Nom du détenteur de la carte : _____________________________________________________________
Visual cryptogram / Cryptogramme visuel
The visual cryptogram is an element, which makes the transactions by credit Card safe. This cryptogram is the last block of three figures, on the signature
board on the verso of your credit card / Le cryptogramme visuel est un élément qui sécurise les transactions de vente à distance par Carte Bleue.
Ce cryptogramme est le dernier bloc de trois chiffres que l’on trouve sur les panneaux signature au verso de votre Carte Bleue.
Date :
Signature :
Accomodation / hébergement
Rooms have been reserved for the participants during the event at preferential rates. Information and housing form available on www.isheid.com
Des chambres ont été réservées sur le lieu du Congrès à des tarifs préférentiels. Information et / ou réservation disponibles sur le site www.isheid.com
TRAVEL / transport
Agreement number for reduced Congress-rates (National and International) / Numéro d’agrément pour tarifs Congrès :AIR FRANCE : 11643AF
q I would like a SNCF voucher ticket (French Railways) / q Je désire un fichet SNCF