WORKSHOPS\MAKING A CHANGE\1st Series

REGISTRATION FORM / FORMULAIRE D’INSCRIPTION
APEX & Coaching @ the Edge present:
Making a Change 1st Series
L’APEX & Coaching @ the Edge présentent :
Vivre le Changement, 1ière série
75 Albert Street - Suite: 400 / 75, rue Albert - Bureau: 400
Ottawa, Ontario K1P 5E7 - Tel. 613.995.6252
*** Return this form by fax at 613.943.8919 - Retourner ce formulaire par télécopieur au 613.943.8919 ***
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Group A / Groupe A - English Group | Groupe anglophone : (from 8:30-12:00 / de 8 h 30 à 12 h 00)
April 24th, May 1st, May 8th, May 15th, May 22nd & May 29th | 24 avril, 1er mai, 8 mai, 15 mai, 22 mai et 29 mai.
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Group B / Groupe B - French Group | Groupe francophone : (from 13:00-16:00 / de 13 h 00 à 16 h 00)
April 25th, May 2nd, May 9th, May 16th, May 23rd & May 30th | 25 avril, 2 mai, 9 mai, 16 mai, 23 mai et 30 mai.
 Mr. | M.
 Mrs. -  Ms. | Mme. 
First name/Prénom_____________________________________Last name/Nom____________________________________________
Title/Titre___________________________________________________________________ Member # membre _________________
Department / Ministère __________________________________________________________________________________________
Address/Adresse_______________________________________________________________________________________________
City/Ville_____________________________ Province________________________ Postal code/ Code postal __________________
Tel./Tél ______________________________________
Fax/Télécopieur________________________________________________
Email/Courriel _________________________________________________________________________________________________
Food allergies / Allergies alimentaires ______________________________________________________________________________
IMPORTANT NOTE : Places are limited to 7 participants and minimum of 5 is required. NO REFUND once registered.
PRENEZ NOTE : Les places sont limitées à 7 participants et un minimum de 5 est requis. AUCUN REMBOURSEMENT une fois inscrit.
Payment by credit card / Paiement par carte de crédit :
Cost for the 6 meetings / Coût pour les 6 rencontres :
(GST#: 123942153RT)
APEX Members / membres de l’APEX:
1 500$ (+ applicable taxes / plus les taxes qui s’appliquent)
Non-Members / non-membre de l’APEX:
1 700$ (+ applicable taxes / plus les taxes qui s’appliquent)
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Payment to be made at registration / Les frais doivent être acquittés à l’inscription
Credit card/Carte de crédit:
 Visa
 Master Card
Card # de carte____________________________________________________
Exp. date d’expiration__________________
Card name / Nom sur la carte_______________________________Contact person / Personne-ressource____________________
Tel./Tél. ______________________Fax./Télec. ______________________Signature _______________________________
*** You will receive a confirmation of registration by email once we’ve received the completed form ***
*** Une confirmation d’inscription vous sera acheminée par courriel suite à la réception de ce formulaire ***