france - Dutch Society for Immunology

2016
25-27MAI/MAY 2016
21-23 MAY/MAI
Marseille - FRANCE
FRANCE
25-27MAI/MAY 2016
Registration form to return to / Formulaire d’inscription à retourner à :
3-5 boulevard Paul-Emile Victor - 92523 Neuilly-sur-Seine - FRANCE - Tel: +33 (0)1 40 88 97 97 - Fax: +33 (0)1 46 41 05 21 - Email: [email protected]
Registration form available on www.isheid.com / Formulaire d’inscription disponible sur www.isheid.com
REGISTRATION FORM / FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Participant: Mr q Mrs q Dr q Pr q
Please use BLOCK CAPITALS when filling in this form / Merci d’écrire en LETTRES CAPITALES.
Family Name / Nom
First name / Prénom
Address / Adresse
Zip Code / Code Postal
City / Ville
Country / Pays
Speciality / Spécialité
Tel
Fax
Email
REGISTRATION FEES / FRAIS D’INSCRIPTION
N
O
I
T
A
R
T
S
I
G
E
R
FREE
Until February 1, 2016
Jusqu’au 01/02/16
From February 2
to May 17, 2016
Du 02/02/16 au 17/05/16
After May 17, 2016 and onsite
Après le 17/05/16 et sur place
Delegates / Congressistes
420 €
470 €
550 €
Residents* / Internes*
130 €
160 €
200 €
AIDS association members* / Adhérents associations SIDA*
Students* - Nurses* / Étudiant(e)s* - Infirmier(e)s*
150 €
150 €
150 €
120 €
130 €
140 €
*A certificate or a supporting evidence is required / Joindre une attestation ou un justificatif
After May 17, 2016 the registration will be onsite. / Après le 17 mai 2016, l’inscription se fera sur place.
REGISTRATION FEES INCLUDE – LES FRAIS D’INSCRIPTION INCLUENT
Attendance of the scientific sessions from Wednesday, May 25 to Friday, May 27, 2016 - Congress documents, including Congress bag and badge. Entrance in the exhibition and
poster area - Coffee breaks from Wednesday, May 25 to Friday, May 27, 2016 - Welcome reception.
L’accès aux sessions scientifiques du mercredi 25 au vendredi 27 mai 2016 - Les documents du Congrès comprenant la sacoche et le badge - L’accès à l’espace d’exposition et
aux posters - Les pauses café du mercredi 25 au vendredi 27 mai 2016 - L’accès au cocktail d’ouverture.
CANCELLATION POLICY – CONDITIONS D’ANNULATION
Cancellation should be sent in writing to Overcome. For all cancellations received before April 18, a 60 € fee will be charged. Beyond this date, no refund will be possible. / Toute
annulation doit se faire impérativement par écrit. Jusqu’au 18 avril 2016, votre inscription vous sera remboursée moyennant une retenue de 60 €. Au-delà de cette date, aucun
remboursement ne sera possible.
PAYMENT / RÈGLEMENT
q By cheque: in Euro to OVERCOME (France only) / Par chèque bancaire : en Euro à l’ordre d’OVERCOME
q By Bank Transfer to the order of OVERCOME / Par virement bancaire à l’ordre d’OVERCOME : (Join a copy / Joindre une copie)
Bank / Banque
Branch / Code Guichet
Account n° / N° de compte
RIB Key / Clé RIB
18206
00379
35656555001
q By credit Card / Par carte de crédit : q Visa q Euro / Mastercard q Amex
IBAN / N° de compte bancaire Intl.
33
FR76 1820 6003 7935 6565 5500 133
SWIFT CODE : AGRIFRPP882
I hereby authorize to debit my credit card for the amount of / J’autorise à débiter ma carte de crédit d’un montant de ___________________ €
Carte N° : Date d’expiration :
/
Card Holder’s Name / Nom du détenteur de la carte : _____________________________________________________________
Visual cryptogram / Cryptogramme visuel :
The visual cryptogram is an element, which makes the transactions by credit Card safe. This cryptogram is the last block of three figures, on the signature board on the verso of your credit card / Le cryptogramme visuel est un élément qui sécurise les transactions de vente à distance par Carte Bleue.
Ce cryptogramme est le dernier bloc de trois chiffres que l’on trouve sur les panneaux signature au verso de votre Carte Bleue.
Date :
Signature :
ACCOMMODATION / HÉBERGEMENT
Rooms have been reserved for the participants during the event at preferential rates. Information and housing form available on www.isheid.com
Des chambres ont été réservées sur le lieu du Congrès à des tarifs préférentiels. Information et/ou réservation disponibles sur le site www.isheid.com
TRAVEL / TRANSPORT
Agreement number for reduced Congress-rates (National and International) / Numéro d’agrément pour tarifs Congrès : AIR FRANCE : 25199AF
q I would like a SNCF voucher ticket (French Railways) / q Je désire un fichet SNCF