Bulletin d`inscription

CONGRÈS
MÉDECINE GÉNÉRALE
FRANCE
Sous l’égide du
www.congresmg.fr
11
e
30 MARS
01 AVRIL
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
2017
PA R I S
REGISTRATION FORM
Palais des Congrès
Formulaire d’inscription à retourner à – Registration form to return to Overcome : 3-5 boulevard Paul-Emile Victor - 92523 Neuilly-sur-Seine - FRANCE
Tel: +33 (0)1 41 92 01 20 - Fax: +33 (0)1 46 41 05 21 - Email: [email protected]
Formulaire d’inscription disponible sur www.congresmg.fr / Registration form available on www.congresmg.fr
QUADRI COUCHÉ
DS 185 - 3 C
Participant : Mr q Mrs q
Dr q Pr q
Merci d’écrire en LETTRES CAPITALES – Please use BLOCK CAPITALS when filling in this form
Nom / Family Name
Prénom / First name
Adresse / Address
Code Postal / Zip Code
Ville / City
Pays / Country
N° RPPS :
TelFax
Email
@
Pratique / Practice :
q Hospitalier / Hospital
q Libéral / Private
q Mixte / Both
q Généraliste enseignant / General practitionner teacher
DS Process Magenta C
DS 290 - 2 C
Contact – Contact
Je souhaite être tenu(e) informé(e) par email de l’actualité du CMGF / I would like to be informed of news by email of the CMGF
Je souhaite être tenu(e) informé(e) par email de l’actualité et des activités du Collège de la Médecine Générale (CMG)
I would like to be informed of news and activities of the by email of the Collège de la Médecine Générale (CMG)
q
Oui / Yes q
Non / No
q
Oui / Yes
Non / No
q
Frais d’inscription – Registration fees
Tarifs
Jusqu’au 23 février 2017
Du 24 février au 23 mars 2017
Sur place
Médecins,Autres professionnels de santé, institutionnels
Physicians, other health professionnals
q 396 €
q 494 €
q 592 €
Groupe Médecins /Membres des Associations
Élus URPS* / Association members and physicians groups*
q 264 €
q 394 €
q 446 €
Internes**, Juniors** / Residents**, junior practicioners**
q 195 €
q 251 €
q 344 €
Groupe d’internes***(DMG, Collèges régionaux du CNGE /
Adhérents FAYR-GP****) / Resident groups***
q 130 €
q 130 €
q 130 €
Externes**, Étudiants 1er cycle**/
Non residents**, Students**
Membres associations (Algérie / Tunisie / Maroc)**/
Association members (Algerie/Tunisia/Morocco)**
q 60 €
q 60 €
q 60 €
q 160 €
q 160 €
q 160 €
T.V.A. incluse / VAT included
* Membres du / Members of the Collège de la Médecine Générale : ACFM, MG ADESA, AFMG, AFML, CNGE, Fayr GP, fmc ActioN, formunof, GROG, IRMG, M.A. FORM, Médecins de Montagne, MG Form,
MG France, REAGJIR, SFDRMG, SFMG, SFTG, SM BALINT, SML, SOS MEDECINS, UG-FMF, UNOF-CSMF, USMCS
** Joindre impérativement une attestation (Internes, Externes, Thésés depuis moins de 5 ans et membres association) / Proof of status required (Residents, Students and association members)
Associations : MG Maroc, SAMG, SMGT/STMF
*** L’inscription doit être impérativement centralisée par votre département de médecine générale ou par votre collège régional.
Registrations must be coordinated by your general practice department or by your regional college.
**** FAYR-GP : sur présentation du justificatif d’adhésion.
Inscriptions en ligne sur le site du congrès www.congresmg.fr avec paiement sécurisé. / Online registration with secure payment on www.congresmg.fr
L’inscription congressiste comprend : l’accès aux sessions scientifiques et à l’exposition ainsi que les documents du congrès. / Congress registration includes access
to scientific sessions and the exhibition, as well as the congress documents.
L’accès aux salles de déjeuner-débat est limité au nombre de places disponibles et inclut un panier repas. / Access to lunch debate meeting room is limited to the
number of places available and includes a lunch box.
Conditions d’annulation / Cancellation policy: Toute annulation doit se faire impérativement par écrit à Overcome. Avant le 04 mars 2017, l’inscription vous sera
remboursée moyennant une retenue de 60 €. Au-delà de cette date, aucun remboursement ne sera possible. / Cancellations should be sent in writing to Overcome.
For all cancellations received before March 4th, a 60 € fee will be charged. Beyond this date, no refund will be possible.
Règlement – Payment
q Par chèque bancaire : en Euro à l’ordre d’OVERCOME / By cheque: in Euro to OVERCOME (France only)
q Par virement bancaire à l’ordre d’OVERCOME (Joindre une copie) / By Bank Transfer to the order of OVERCOME (Join a copy)
Banque / Bank
Code Guichet / Branch
N° de compte / Account n°
Clé / Key
00379
40479647001
51
18206
N° de compte bancaire Intl. / IBAN
FR76 1820 6003 7940 4796 4700 151
SWIFT CODE : AGRIFRPP882
q Par carte de crédit / By credit Card : q Visa
q Euro / Mastercard q Amex
J’autorise à débiter ma carte de crédit d’un montant de / I hereby authorize to charge my credit card for the amount of ______________________________________ €
Carte N° : Date d’expiration :
/
Nom du détenteur de la carte / Card Holder’s Name :___________________________________________________________________________________________
Cryptogramme visuel / Visual cryptogram :
Le cryptogramme visuel est un élément qui sécurise les transactions de vente à distance par carte bancaire. Ce cryptogramme est le dernier bloc de trois chiffres que l’on trouve
sur les panneaux signature au verso de votre carte bancaire. / The visual cryptogram is an element, which makes the transactions by credit Card safe. This cryptogram is the last
block of three figures, on the signature board on the verso of your credit card.
Date : Signature :
Hébergement – Accommodation
Des chambres ont été réservées sur le lieu du Congrès à des tarifs préférentiels. Information et /ou réservation disponibles sur le site / Rooms have been reserved for the
participants during the event at preferential rates. For information and housing : www.congresmg.fr - E-mail : [email protected]
Transport – Transportation
Numéro d’agrément pour tarifs Congrès / Agreement number for reduced Congress-rates (National and International): AIR FRANCE : 28379AF
validité du 25/03/2017 au 06/04/2017 / valid for travel from 25/03/2017 to 06/04/2017
q Je désire un fichet de réduction SNCF / q I would like a SNCF voucher ticket (French Railways)
AFKLM Official carriers
Nº dossier : 2008140E
P296C
Date : 03/06/08
P032C
Validation DA/DC :
P299C
Validation Client :