2012\Registration form Starting Well - 2nd seri

REGISTRATION FORM / FORMULAIRE D’INSCRIPTION
APEX & André Filion & Associates present:
Starting Well 2nd Series
L’APEX & André Filion & Associés présentent :
Un début prometteur, 2e série
75 Albert Street - Suite: 400 / 75, rue Albert - Bureau: 400
Ottawa, Ontario K1P 5E7 - Tel. 613.995.6252
*** Return this form by fax at 613.943.8919 - Retourner ce formulaire par télécopieur au 613.943.8919 ***
Four (4) Full day Sessions:
Quatre (4) séances d’une journée complète :

8:30 a.m. to 4:00 p.m.
8 h 30 à 16 h 00
Group A / Groupe A - English Group | Groupe anglophone :
Session #1: Wednesday, January 25th 2012 | Séance #1 : mercredi, le 25 janvier 2012

Group B / Groupe B - French Group | Groupe francophone :
Session #1: Friday, January 27th 2012 | Séance #1 : vendredi, le 27 janvier 2012
Please note that the dates for subsequent meetings will be worked out in the first session.
Veuillez noter que les dates des rencontres ultérieures seront fixées au moment de la première séance.
 Mr. | M.
 Mrs. -  Ms. | Mme. 
First name/Prénom_____________________________________Last name/Nom__________________________________________
Title/Titre___________________________________________________________________ Member # membre_________________
Department / Ministère__________________________________________________________________________________________
Address/Adresse______________________________________________________________________________________________
City/Ville_____________________________ Province________________________ Postal code/ Code postal
Tel./Tél ______________________________________
________________
Fax/Télécopieur_______________________________________________
Email/Courriel________________________________________________________________________________________________
Food allergies / Allergies alimentaires_____________________________________________________________________________
IMPORTANT NOTE : Places are limited to 8 participants and minimum of 6 is required. NO REFUND once registered.
PRENEZ NOTE : Les places sont limitées à 8 participants et un minimum de 6 est requis. AUCUN REMBOURSEMENT une fois inscrit.
Payment by credit card / Paiement par carte de crédit :
Cost for the 4 meetings / Coût pour les 4 rencontres :
(GST#: 123942153RT)
APEX Members / membres de l’APEX:
1 950$ (+ applicable taxes / plus les taxes qui s’appliquent)
Non-Members / non-membre de l’APEX:
2 100$ (+ applicable taxes / plus les taxes qui s’appliquent)


Payment to be made at registration / Les frais doivent être acquittés à l’inscription
Credit card/Carte de crédit:
 Visa
 Master Card
Card # de carte____________________________________________________
Exp. date d’expiration__________________
Card name / Nom sur la carte_______________________________Contact person / Personne-ressource____________________
Tel./Tél. ______________________Fax./Télec. ______________________Signature _______________________________
*** You will receive a confirmation of registration by email once we’ve received the completed form ***
*** Une confirmation d’inscription vous sera acheminée par courriel suite à la réception de ce formulaire ***